【摘要】新農(nóng)合的推行，會(huì)引起付費(fèi)方式的改變，進(jìn)而引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦、參合農(nóng)民等相關(guān)者之間利益關(guān)系的調(diào)整。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、居民素質(zhì)、地域環(huán)境等情況，對各種不同付費(fèi)方式進(jìn)行優(yōu)化組合，借以均衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦和參合農(nóng)民間的利益，避免單一的付費(fèi)方式造成新農(nóng)合制度中各方利益的失衡。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療 付費(fèi)方式 利益相關(guān)者

新農(nóng)合的推行會(huì)導(dǎo)致付費(fèi)方式及利益關(guān)系的調(diào)整

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，在我國農(nóng)村曾實(shí)行了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有效地改變了當(dāng)時(shí)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，使農(nóng)民獲得了基本衛(wèi)生服務(wù)，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，也在國際上獲到好評。但在二十世紀(jì)七八十年代之交實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)責(zé)任制后，赤腳醫(yī)生無法通過從事醫(yī)療活動(dòng)來換取工分、獲得收入，便完全失去了外出行醫(yī)的動(dòng)力。合作社的瓦解使村內(nèi)衛(wèi)生所的正常運(yùn)行失去資金支持，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之瓦解。針對這種局面，我國從2003年起在全國部分縣（市）啟動(dòng)農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）的試點(diǎn)，到2010年已基本覆蓋全國農(nóng)村。

新農(nóng)合制度實(shí)施的目標(biāo)，就是通過增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出、合理配置資源及相應(yīng)的激勵(lì)和懲罰措施來為農(nóng)民建立起一種基本醫(yī)療保障機(jī)制，借以提高農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)的可及性、公平性，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使廣大農(nóng)民群眾能及時(shí)享受到基本醫(yī)療保健服務(wù)。實(shí)施新農(nóng)合，將會(huì)改變收費(fèi)方式，進(jìn)而改變政府、農(nóng)合辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等相關(guān)利益者間的利益關(guān)系。因此需要采用合適的付費(fèi)方式，才能滿足不同利益者的利益要求，均衡各方利益關(guān)系，從而使新農(nóng)合制度可以持續(xù)健康快速發(fā)展。

新農(nóng)合的各種付費(fèi)方式及其對利益相關(guān)者的影響

新農(nóng)合的付費(fèi)方式，按付費(fèi)的依據(jù)可分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按總額付費(fèi)，按付費(fèi)的時(shí)間點(diǎn)可分為為預(yù)付制和后付制。每種收費(fèi)方式對制度內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦、參合農(nóng)民的利益帶來大小不同的影響。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)對各方利益的影響。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制類型，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各種服務(wù)項(xiàng)目制定明確價(jià)格，參合農(nóng)民在診療過程中首先根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目自行付費(fèi)，然后再由農(nóng)合辦向參合農(nóng)民按照規(guī)定比例補(bǔ)償花費(fèi)的費(fèi)用。按項(xiàng)目付費(fèi)既有優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)在于：對參合農(nóng)民來說，其可自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)得到滿足的可能性提高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭起到了很大的推進(jìn)作用；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方便直觀，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性起到一定的調(diào)動(dòng)作用，服務(wù)效率比較高；對農(nóng)合辦來說，支付的補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算簡單、準(zhǔn)確，方便易行，對農(nóng)合辦工作要求不高。其缺點(diǎn)在于：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，難以約束醫(yī)療行為，容易誘導(dǎo)醫(yī)療需求，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大處方以及高精尖醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備的使用，從而不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，雖然符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，但醫(yī)務(wù)人員容易提供更多的服務(wù)項(xiàng)目，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益最大化；對于農(nóng)合辦來說，雖然便于操作，但不利于對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，存在不能合理使用農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)；對于參合農(nóng)民來說，雖然需求比較容易得到滿足，但往往實(shí)際補(bǔ)償比例下降，是利益最小化的付費(fèi)方式。

按病種付費(fèi)對各方利益的影響。按病種付費(fèi)屬于預(yù)付制類型，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)國際疾病分類法將疾病按診斷類別、疾病危險(xiǎn)分層、出院轉(zhuǎn)歸及預(yù)后進(jìn)行分組，每組再根據(jù)疾病有無并發(fā)癥、合并癥分級，最后制定不同組別、不同等級疾病相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)償付費(fèi)用，參合農(nóng)民根據(jù)所定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付清所有費(fèi)用。采取按病種付費(fèi)方式時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與診治某一病例所花費(fèi)的實(shí)際成本關(guān)系不大，而與每個(gè)病例的診斷、組別、等級關(guān)系密切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)的盈利多少，取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用的差額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。所以，按病種付費(fèi)方式可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，避免過度醫(yī)療，同時(shí)可確定比較科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包。但其缺點(diǎn)在于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了利益最大化，在目前醫(yī)患醫(yī)療信息不對稱的情況下，醫(yī)生有可能把診斷向高組別、高等級的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上靠，或者讓參合農(nóng)民分解住院。而參合農(nóng)民則有可能得不到足夠的治療，危重癥患者甚至有可能被拒收。從利益關(guān)系的變化來看，按病種付費(fèi)方式，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，增強(qiáng)了他們的成本節(jié)約意識，規(guī)范了治療流程，但同時(shí)又可能降低醫(yī)務(wù)人員對新技術(shù)的使用，減少必要的服務(wù)項(xiàng)目，不完全符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律；對于農(nóng)合辦來說，控制費(fèi)用效果較好，但實(shí)施起來需要科學(xué)的病種分類方法、良好的信息管理系統(tǒng)、科學(xué)公認(rèn)的疾病治療臨床路徑，切實(shí)有效的監(jiān)管措施，會(huì)增加管理方的成本；對于參合農(nóng)民來說，補(bǔ)償費(fèi)用提高，但有可能使得到的服務(wù)質(zhì)量下降。

按人頭付費(fèi)對各方利益的影響。按人頭付費(fèi)方式屬于預(yù)付制類型，首先由農(nóng)合辦預(yù)算出一定時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)，然后支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍提供所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不再另收費(fèi)。這種支付方式具有其明顯的優(yōu)勢：由于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用提前已規(guī)定，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提高費(fèi)用控制能力，它促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)關(guān)注醫(yī)療成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)責(zé)區(qū)域人群的預(yù)防保健。但這種支付方式，也有以下缺陷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減小風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)拒絕收治老年人或慢性病人，因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療服務(wù)需求較高，同時(shí)有把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者的可能，且有可能存在治療不足。從利益關(guān)系的變化來看，按人頭付費(fèi)方式，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與費(fèi)用控制意識較強(qiáng)，注意衛(wèi)生資源的利用，能主動(dòng)配合農(nóng)合辦控制費(fèi)用；對于農(nóng)合辦利益而言，要合理界定服務(wù)范圍、準(zhǔn)確測算人頭費(fèi)率、建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)督，增加了管理成本，但控制費(fèi)用效果好，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由農(nóng)合辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)；對參合農(nóng)民利益而言，可提高費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例，但會(huì)有醫(yī)療服務(wù)量不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)。

按總額付費(fèi)對各方利益的影響。按總額付費(fèi)方式屬于預(yù)付制，首先農(nóng)合辦要測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，農(nóng)合辦根據(jù)測算數(shù)據(jù)定期向醫(yī)療結(jié)構(gòu)預(yù)撥，實(shí)行總額控制、超支分擔(dān)。其優(yōu)勢是：提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，會(huì)自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，有利于農(nóng)合辦控制基金支出，同時(shí)這種收費(fèi)方式還可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。其缺陷是：總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測算有難度，可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭意識，同時(shí)可能導(dǎo)致治療不足，質(zhì)量下降。從利益關(guān)系的變化來看，按總額付費(fèi)方式，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，被動(dòng)承擔(dān)的利益風(fēng)險(xiǎn)過多；對于農(nóng)合辦而言，管理成本增加，但可以有效控制農(nóng)合基金的支出；對于參合農(nóng)民而言，可以提高實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比，同樣要承擔(dān)治療不足和醫(yī)療質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)。

總的來看，以上新農(nóng)合實(shí)行的幾種付費(fèi)方式均無法同時(shí)均衡農(nóng)合辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參合農(nóng)民的利益。預(yù)付制的收費(fèi)方式雖然保證了參合農(nóng)民和農(nóng)合辦的利益最大化，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了過多的利益風(fēng)險(xiǎn)，后付制的收費(fèi)方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益最大化，但農(nóng)合辦和參合農(nóng)民的利益不能得到滿足。由此可見，單一的預(yù)付制或后付制都不能滿足新農(nóng)合付費(fèi)制度相關(guān)三方的利益要求，而將預(yù)付制和后付制的付費(fèi)方式進(jìn)行有效組合，取長補(bǔ)短，可能會(huì)使各方的利益在不同層面上達(dá)到均衡。

完善醫(yī)療結(jié)構(gòu)、農(nóng)合辦、參合農(nóng)民之間關(guān)系的建議

第一，更新管理理念，提高成本意識。在新型付費(fèi)方式下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視內(nèi)部成本管理意識，開源節(jié)流。

第二，農(nóng)合辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對接。付費(fèi)方式的改革的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展有賴于信息系統(tǒng)的強(qiáng)大技術(shù)支撐，只發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足付費(fèi)方式的改革，農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須同步快速發(fā)展，兩者需要統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，防止出現(xiàn)舞弊、差錯(cuò)。

第三，開發(fā)更多具有科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的臨床路徑。在總成本控制之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療在符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原則條件下，同時(shí)具有較好的“成本-效果”特征，因此應(yīng)開發(fā)出更多具有科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的臨床路徑。

第四，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)合辦的協(xié)LqKYBYtoUUfZgLxHfRLwj+Hj6sNAJRDZrvQF/CY/BMI=作關(guān)系，使費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制更趨合理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)合辦應(yīng)求大同存小異，改善雙方的對抗關(guān)系，形成良好的協(xié)作關(guān)系，通過雙方合作，制定合理的預(yù)算和支出方案，達(dá)到利益與風(fēng)險(xiǎn)共同承擔(dān)。

第五，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，同行競爭意識。新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)包會(huì)相對標(biāo)準(zhǔn)化，在農(nóng)合機(jī)構(gòu)公布的考核信息引導(dǎo)之下，患者能夠更好地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行比較。為了提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高為患者服務(wù)的意識和同行競爭的意識。

第六，重視參合農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和農(nóng)合辦補(bǔ)償費(fèi)用的意見反饋。參合農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)合辦的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臐M意度，從一定角度反映了新農(nóng)合付費(fèi)制度的合理性，應(yīng)重視參合農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和農(nóng)合辦補(bǔ)償費(fèi)用的意見反饋，對滿意度高者予以獎(jiǎng)勵(lì)，而對滿意度差者予以懲罰，從而促進(jìn)新農(nóng)合付費(fèi)制度的不斷完善。

【作者單位：河北工程大學(xué)；本文系2011年度河北省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式現(xiàn)狀及策略研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：HB11YJ035】

責(zé)編/豐家衛(wèi)（實(shí)習(xí)）