李友得

摘 要：通過抽樣調查的方法，在對天津市養(yǎng)老機構發(fā)展現狀調研的基礎上，結合相關理論，詳細分析養(yǎng)老機構的數量、規(guī)模、布局、性質方面的數據和發(fā)展狀況，并針對目前存在的突出問題，探討制約天津市養(yǎng)老機構發(fā)展的諸多因素，探索適合天津市養(yǎng)老機構發(fā)展路徑并提出相關政策建議。

關鍵詞：養(yǎng)老機構；發(fā)展；趨勢研究；天津市

中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）31-0117-03

引言

本文立足于對天津市當前養(yǎng)老機構現狀的問卷調查，被調查的養(yǎng)老機構遍及天津市16個區(qū)縣共158家，通過口問筆填的方式獲得了157份有效問卷；除養(yǎng)老機構注銷、新增的情況外，此次調查率達到96.9%。如下表。

論文從文獻回顧出發(fā)，結合相關理論，分析定量數據和定性訪談資料，詳細描述機構的數量、規(guī)模、布局、性質方面的數據和發(fā)展狀況，并針對目前機構存在的服務質量低下的問題，探討與之相關的工作人員、入住老人、投資運營、制約因素等方面的狀況，預測天津市養(yǎng)老機構發(fā)展趨勢。

一、功能分析：養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中的地位和作用

（一）有關養(yǎng)老機構的理論論述

1.個人——環(huán)境關系論：入住機構是個人與環(huán)境的相互適應。個人——環(huán)境關系理論解釋了老年人入住養(yǎng)老機構的原因。環(huán)境并不是一種靜止的背景，老年人從中獲取他們所需要的東西，控制著能被操縱的東西，適應不能被改變的條件。（霍曼，1992）要達到個人與環(huán)境的適應的話，個人或環(huán)境必須改變。住進構造特殊、有人照顧的養(yǎng)老機構，是改變老年人的外部環(huán)境，以達到其適應狀況的一項舉措。

當老年人身心方面的損害達到比較嚴重的程度的時候，單純依靠家庭的設施和照料，或者社區(qū)日托中心的照料已難以達到老年人所需要的水平。所以，入住專業(yè)化機構，是許多老人及其家庭在長期照料時期，特別是后期做出的必要選擇。

2.連續(xù)性理論：專業(yè)服務能滿足老年人人生連續(xù)發(fā)展的需要。個體在老年期需要保持以往生活的一致性。盡管個人或環(huán)境不得不改變，但任何改變只有取得老年人的同意、適應他們的基本情況，才能符合人生發(fā)展連續(xù)性的需要；否則，不良的改變會傷害老年人的心理、情感甚至身體健康。老年人入住養(yǎng)老機構是人生當中一個重大的變化，對那些身心脆弱的老年人來說更是如此。

提供良好的設施和服務，才能符合老年人的生命發(fā)展歷程，保持良好的身心健康和愉快的情緒；反之，則會對老年人帶來巨大的傷害。養(yǎng)老機構根據老年人特點已經進行了特殊的建構，并為老人提供各個方面的服務，因此在機構的環(huán)境中要求老人做出反應和改變的環(huán)境壓力非常小。在這種情況下極易使老年人產生無聊、消極、被動的感覺，這時候，應該從專業(yè)方面加強老人的主觀性和控制自我與環(huán)境的能力。比如有的實驗嘗試讓老年人在機構內照顧植物或寵物，使得老年人的主動性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。

3.機構養(yǎng)老服務：一種準公共產品。養(yǎng)老服務具公共產品所具備的非排他性，但由于養(yǎng)老服務存在著的供需矛盾，所以養(yǎng)老服務同時具有競爭性和擁擠性，是一種準公共產品。準公共產品的屬性決定了養(yǎng)老機構所具有的社會屬性以及政府具有承擔養(yǎng)老服務的責任。一方面，政府有責任以財政投入的方式直接提供養(yǎng)老服務，尤其是在弱勢老年群體的養(yǎng)護上；另一方面，政府有責任積極鼓勵社會力量投入養(yǎng)老服務，促進養(yǎng)老服務社會化體系的建設。

4.機構發(fā)展：社會福利社會化。 “社會福利社會化”是指采用多元化和多來源的方法解決社會福利問題，將市場、企業(yè)和民間組織等納入中國的社會福利的政策體系，用社會資源形成由家庭、企業(yè)、市場、非政府組織和國家共同組成的多元福利體系，以實現社會福利總量的最大化。

民辦養(yǎng)老機構的出現正是社會福利社會化理論的最好實踐。但是，在實踐過程中，民辦養(yǎng)老機構卻面臨著“社會化合作管理機制難以形成、社會化的籌資渠道匱乏、社會化的福利服務隊伍成長緩慢三大困境”[1]。

（二） 養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中的地位和作用

1.機構養(yǎng)老在各個社會都不是主要的養(yǎng)老方式，大部分老年人還是居住在原屬的社區(qū)或子女的家中度過晚年生活，接受來自親屬或外部人員的居家照料，只有部分老人，特別是需要長期照料的老人會入住機構接受照料。

2.除了為自理老年人建造的公寓之外，養(yǎng)老機構是長期照料服務連續(xù)體的組成部分，通常是最后一個環(huán)節(jié)；（霍曼，1992）其次，機構在收住無人照料的“三無”老人方面發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中發(fā)揮著兜底的作用。

從系統論的角度來說，社會化養(yǎng)老服務體系的一端是面向年輕老人的積極老化援助服務，另一端是為即將走完生命歷程的垂暮老人提供的臨終服務，兩端之間是與老年人失能程度及需求相對應的環(huán)節(jié)相聯結的環(huán)鏈[2]。因為機構服務較強的專業(yè)性和專門性，在老年人健康和認知嚴重受損的階段發(fā)揮著重要的作用。據美國一項統計研究表明，有25%左右65歲以上的老年人曾在養(yǎng)老院中生活過一段時間。（霍曼，1992）在我國，養(yǎng)老機構目前也是為“三無”、“五?！崩先颂峁┕B(yǎng)服務的主要機構。

3.在居家和社區(qū)服務尚不發(fā)達、社會服務提供缺乏的現階段，為數不多的養(yǎng)老機構發(fā)揮著社會服務的支撐作用，彌補了居家服務提供的不足；養(yǎng)老機構還將以其專業(yè)、技術方面的優(yōu)勢，作為居家、社區(qū)服務的示范，發(fā)揮技術的輻射作用，帶動整個服務體系的發(fā)展。

二、需求分析：天津養(yǎng)老機構入住情況調查

（一）入住老人基本情況

當前養(yǎng)老機構的入住人員中，92%的入住者都是60歲以上的老年人，還有8%非老人入住者。60歲以下的非老年人入住者包括殘疾人、兒童（孤兒和隨父母居住在機構的兒童）、需要護理的患病人員、臨時居住的拆遷戶等。

總體來看，入住老人（60歲以上）的男女性別比例為0.88：1，總體基本平衡。但機構之間入住老年人的性別比例很不均衡，有的機構的男女比例低為0.22： 1，有的機構則高為7.8：1。雖然各個機構的性別分布狀況不一，較多數機構的女性比男性多一些。

入住老人中有退休金的比例是較高的，占總人數的75.2%，有71.2%的機構其入住老人有退休金的比例在70%以上；擁有醫(yī)療保險的比例也是很高的，占總人數的81.3%，有67.7%的機構其入住老人擁有醫(yī)療保險的比例都在80%以上，大多數機構（77.9%）中自費老人的比例都在30%以下。

（二）醫(yī)療服務需求突出

被調查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他們都具有不同程度的身心障礙，需要進行24小時護理，或者在日常生活中進行某些幫助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在著大、小便失禁和患癡呆癥的情況；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要幫助；34.6%的自理老人身體狀況比較好。有45.9% 的老人對養(yǎng)老機構的“醫(yī)療條件”最為關心[3]。在此次針對入住老人家屬、居家老人的訪談中，所有人都主張發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合形式的機構。

（三）專業(yè)化水平不高

居家老年人對機構當前的服務質量印象不好，根據此次的訪談，老年人中流行著對機構的這樣一種評價：“如果兩個人最好別去，如果一個人，能自理的時候可以去，不能自理了，不能去。養(yǎng)老院的管理不是正規(guī)的。”對當前機構的管理和服務，居家老年人的評價是：“管理不行，老人在床鋪上拉、尿，不能及時給你換、護理?！?“那不行，條件，一看那老頭老大爺，臟臟呵呵的，到那去心情不舒暢。”居家老人期待 “正規(guī)，收費合理，人員專業(yè)?！钡酿B(yǎng)老機構。其中，規(guī)范的管理和良好服務被放到了對機構期望的首位。

三、養(yǎng)老機構發(fā)展趨勢探討

基于以上對養(yǎng)老機構地位和作用的論述，以及老年人的實際需求和期望，機構未來的發(fā)展應以專業(yè)化為導向，保持福利性質，加強外部監(jiān)管。

（一）定位——政策支持的準公共服務機構

入住機構進行養(yǎng)老，對老年人和家庭來說是個重大的抉擇，不僅因為他們要在思想上做好準備，而且還因為入住機構是一件需要花費大筆資金的事情。根據發(fā)達國家的經驗，入住機構有可能會是一個令人“傾家蕩產”的過程。此次調查的數據證明，除了少部分的商業(yè)性老年公寓外，大部分的養(yǎng)老機構面向的是廣大靠養(yǎng)老金生活的中低收入家庭，以及城市“三無”和農村“五保”老人。因此，養(yǎng)老機構應該保持其福利性，保證廣大入住對象在合理的范圍內支付入住費用，保持機構的競爭性，將機構建設成為具有政策支持的準公共服務機構。

準公共服務機構的性質，決定了服務對象具有非排他性，機構之間具有競爭性。需要政府在規(guī)劃上予以考慮，進行公共資金的投入，制定并實施各種優(yōu)惠，在一定情況下對入住對象予以補貼，并建立良性的運行機制以實現機構之間的合理競爭。具體來說，就是要投入資金為機構配備良好的設施，提供各種優(yōu)惠條件以降低機構運行成本，并引導專業(yè)人員進入機構工作，對廣大入住對象提供補貼，由此而達到機構服務質量的提高和維持合理的支付水平。

運行成本高成了當前機構運營發(fā)展中的一個重大制約因素。運行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人員工資等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多機構表示當前的負面影響和發(fā)展制約是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。實際上，政府掌握著重要的資源——土地和房屋，如果政府能夠為機構提供場地和房屋，而機構只負責組織運營、提供服務，那么運營成本就會大大地減少。中央和各地已出臺了對養(yǎng)老機構劃撥土地、為日常消耗提供優(yōu)惠價格等方面的政策，當前的問題主要是落實不力。

（二）發(fā)展導向——加強專業(yè)化建設，提高和保證服務質量，輻射社區(qū)

1.重點建設護養(yǎng)型機構。伴隨著生理方面的老化，老年人的自理能力減退及至喪失是一種客觀現象；但老年人在還能夠自己活動的時候，大多不愿意進養(yǎng)老院。根據老化的理論觀點，還有我們實證調查的結果——入住機構的大部分是半自理、不能自理的老人。這種狀況指明了這樣一種發(fā)展導向：養(yǎng)老機構的服務應該重點幫助那些日常生活自理困難、身心健康欠佳的老年人群，未來的發(fā)展應重點建設為半自理、不能自理老人提供服務的護養(yǎng)型機構。

在護養(yǎng)型機構中，需要按照專業(yè)化標準來進行建造、裝修和配備各種設施，規(guī)范管理和服務。這些設施和服務應該覆蓋日常生活、康復治療、保健鍛煉、娛樂休閑、繼續(xù)學習等各個方面。所以，針對不能自理、半自理的老年人，一定要優(yōu)化設施，規(guī)范管理和服務。

2.逐步實現醫(yī)養(yǎng)結合，配置各類專業(yè)人員。老年人群對于健康和醫(yī)療服務有著高于其他人群的需求，這種特性決定了養(yǎng)老機構服務內容的特性——健全的養(yǎng)老機構應該能夠及時、便捷地為入住老人提供醫(yī)療服務，無論是利用其內設醫(yī)療機構或掛靠醫(yī)療機構。能否及時、便捷地為老人提供醫(yī)療服務是衡量一個養(yǎng)老機構是否健全的重要標準，也是服務對象選擇機構時一個重要的考慮內容。

除了要逐步實現醫(yī)養(yǎng)結合的方式，還要注意其他專業(yè)人員的配置，包括社會工作者，心理咨詢師等。老年人的家屬也意識到要豐富機構人員配置的問題，發(fā)達國家和地區(qū)的養(yǎng)老機構，一般都能夠提供及時、有效的醫(yī)療護理服務，專業(yè)人員隊伍中一般都包括專業(yè)醫(yī)療護理人員和社會工作者。以芬蘭的老人院為例，“老人入住前，先由護工與老人或其家屬一起制訂護理計劃。每個護工最多護理3人，有專門的醫(yī)生為老人服務?！?/p>

還有一點需要注意，那就是對于目前已經進行醫(yī)養(yǎng)結合的機構來說，由于其醫(yī)療機構級別的限制而使得設備、醫(yī)保、處方權方面受到限制，不能提供老人所需的服務。比如徐先生所說的：“實際上，本身醫(yī)養(yǎng)院做得已經很到位了……比如他現在想進CT，但是國家規(guī)定了，必須得達到什么程度才可以進CT?！本烤故菓岣唣B(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的級別，還是在養(yǎng)老機構的布局上靠近大醫(yī)院，值得進一步探討。

3.建立細化的服務標準，規(guī)范機構內部管理和服務。要保證機構的服務質量，除了配備優(yōu)良的設施、配置專業(yè)的人員、提供必要的服務外，還需要有一套科學、細化的服務標準，來指導和規(guī)范專業(yè)人員的服務行為，并為判定意外事件的責任歸屬提供依據。

我國現有的機構服務標準過于寬泛，缺乏系統性、針對性、實踐性和強制力，一些發(fā)達國家的養(yǎng)老服務標準涵蓋從服務開始到收尾階段的各個行為，具體到“老人的飲食速度、一口一次的量”的評估。（黃麗珍，2010）真正要做到對服務進行明確的指導和規(guī)范的話，必須參考發(fā)達國家和地區(qū)的專業(yè)服務標準，對現有的制度進行細化、科學化、制度化，這樣才能對服務行為進行有效的指導和約束，明確機構的職責，減少那些因為服務不規(guī)范、不到位而導致的意外傷害的發(fā)生。

4.以專業(yè)優(yōu)勢輻射社區(qū)。 在當前我國的養(yǎng)老社會服務體系中，養(yǎng)老機構成為服務的支撐力量，社區(qū)服務和居家服務的提供尚欠缺和正在完善。但是，絕大部分老人將要在家庭中養(yǎng)老，強烈地需要社區(qū)和社會能夠提供必要的醫(yī)療護理服務和日常生活幫助服務。

養(yǎng)老機構經過一段時間的發(fā)展之后，已經具備了一些專業(yè)和技術方面的優(yōu)勢，并且對于一些成規(guī)模的機構來說，同時也具備組織和管理優(yōu)勢，能夠提供更大范圍的規(guī)范化服務。比如本市的鶴童社會福利協會，具有一套成熟、規(guī)范的運營體制，已經面向社區(qū)進行配餐、醫(yī)療和護理服務。

所以，在社區(qū)和居家服務尚不完善的階段，應鼓勵那些條件具備的養(yǎng)老機構擴大服務范圍，進行外展服務，針對廣大居家老人的需要，靈活地提供各種醫(yī)療護理和日常生活幫助服務；并為即將廣泛建立的社區(qū)日間照料中心提供必要的服務指導和示范。

（三） 理順關系，加強外部監(jiān)管

1.建立監(jiān)評制度。要從根本上提高和保證機構的服務質量，除了從機構內部加強專業(yè)化和規(guī)范化建設之外，還要在外部實施對機構的監(jiān)管并對服務進行定期評估。在許多國家，養(yǎng)老服務業(yè)都是管制最嚴格的行業(yè)之一，需要有專門的機構來對養(yǎng)老機構從建立到服務的全程提出要求和進行監(jiān)督，及時處理違規(guī)事件、取締不合格的機構。

上文已經提出了需要在機構的服務過程中建立細化的服務標準來進行指導和約束，對于這套制度的實施還需要在外部有一個有力、專業(yè)的部門來進行審查和定期評估，才能保證服務標準的作用得到有效的發(fā)揮。因此，建立機構服務的監(jiān)評體系需要有一個有效的實施機構，一套定期評估的制度，一個評估信息的交流和公布平臺。

2.發(fā)揮行業(yè)協會的作用。與以往的養(yǎng)老機構服務體系相比，在新的養(yǎng)老機構服務體系中，各個主體的角色作用都將發(fā)生轉變。政府的主導地位沒有發(fā)生變化，但是所扮演的角色發(fā)生了改變。政府逐漸淡出“劃槳者”的角色，而向“掌舵者”的角色轉變，扮演政策制定、組織和規(guī)劃、資源投入等角色。新成立的養(yǎng)老機構行業(yè)協會作為政府和養(yǎng)老機構之間的橋梁，成為政府經濟管理職能轉變的重要途徑和載體，扮演著溝通、協調和監(jiān)督的職能。養(yǎng)老機構成為獨立的經營主體，民辦養(yǎng)老機構與公辦養(yǎng)老機構并存，并在市場上形成競爭。計劃經濟時期的單位在社會改革后退出了養(yǎng)老服務體系，并引入了市場競爭，各種社會力量，包括集體（自治）組織、個人和外資、社會團體以及慈善組織等以多種形式參與到養(yǎng)老服務中來。

目前，以上幾方面主體的關系沒有理順，權責不明。政府沒有完全實現其角色的轉變，對養(yǎng)老機構的監(jiān)管和評估缺乏專業(yè)性和有效性；行業(yè)協會的獨立性不足，行政色彩過濃，沒有發(fā)揮其應有的作用；不同性質的養(yǎng)老機構之間沒有實現公平、良性競爭。應該充分發(fā)揮行業(yè)協會的專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢，將一定的權利交由行業(yè)協會，由其作為機構監(jiān)評體系的實施機構，代替政府進行機構監(jiān)管、服務評估、仲裁、評估信息發(fā)布等事宜。

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