黃山娟 王岐麟 陳潔 葛立宏 劉鶴

[摘要] 目的 分析牙本質(zhì)折斷恒牙的牙髓預(yù)后及其影響因素。方法 對(duì)行間接蓋髓治療且復(fù)診時(shí)間大于2年的牙本質(zhì)折斷病例進(jìn)行回顧分析，記錄牙髓預(yù)后情況，回歸分析影響牙髓預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 收集到牙本質(zhì)折斷病例205例，涉及患牙242顆。242顆患牙中，78顆（32.2%）發(fā)生了牙髓壞死，3顆（1.2%）發(fā)生了牙髓鈣化。牙本質(zhì)折斷后行間接蓋髓術(shù)的成功率為67.8%。復(fù)診期間177顆年輕恒牙中141顆根尖孔閉合。冠折近髓程度與牙髓壞死率有相關(guān)性（P=0.001）。結(jié)論 牙本質(zhì)折斷恒牙行間接蓋髓術(shù)的預(yù)后較好，冠折近髓程度是判斷牙髓預(yù)后的重要指征。

[關(guān)鍵詞] 牙本質(zhì)折斷； 間接蓋髓； 牙髓預(yù)后； 影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 781.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.014

學(xué)齡兒童為牙外傷的好發(fā)人群，發(fā)生率為6%～30%[1-5]。牙冠折斷是牙外傷的常見(jiàn)類(lèi)型，根據(jù)牙冠折斷程度可以分為釉質(zhì)折斷、牙本質(zhì)折斷和冠折露髓；其中牙本質(zhì)折斷占25%～70%[4，6-9]。牙本質(zhì)暴露后，細(xì)菌可能進(jìn)入牙本質(zhì)小管，從而導(dǎo)致牙髓炎癥壞死。

牙本質(zhì)折斷預(yù)后的影響因素包括患兒年齡、就診時(shí)間、牙冠折斷的范圍以及深度、牙周組織損傷情況等[10-12]。同時(shí)，學(xué)齡兒童恒切牙牙根處于發(fā)育階

段，其根尖孔是否閉合對(duì)牙髓預(yù)后亦有影響[13]。本研究通過(guò)回顧242顆復(fù)診2年以上的牙本質(zhì)折斷恒牙的牙髓預(yù)后情況，分析預(yù)后的影響因素。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

對(duì)1991—2008年就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科的牙本質(zhì)折斷病例進(jìn)行回顧分析。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）牙本質(zhì)折斷（李宏毅分類(lèi)法）；2）治療方式為氫氧化鈣間接蓋髓；3）復(fù)診時(shí)間大于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外傷前有牙體牙髓疾患或牙周炎癥；2）外傷伴有挫入、脫臼、牙槽突骨折等嚴(yán)重牙周組織損傷。

1.2 牙髓預(yù)后的影響因素分度

將可能影響牙髓預(yù)后的因素進(jìn)行分度（表1），影響因素包括外傷后就診時(shí)間、初診叩痛、冠折面積、冠折近髓程度、根尖孔是否閉合。

1.3 牙髓活力溫度測(cè)試

記錄牙髓活力溫度測(cè)試?yán)錅y(cè)法的結(jié)果，分為正

常、敏感、遲鈍、無(wú)反應(yīng)四類(lèi)。

1.4 牙髓預(yù)后情況

記錄牙髓的預(yù)后情況。牙髓預(yù)后分為三類(lèi)：1）牙髓正常：牙冠顏色自然，牙髓活力溫度測(cè)正常，根尖片無(wú)病理改變；2）牙髓壞死：牙冠變色，牙髓活力溫度測(cè)異常，叩診不適，根尖區(qū)可見(jiàn)骨質(zhì)密度減低影；3）牙髓鈣化：牙冠變色，根尖片發(fā)現(xiàn)根管影像變窄、消失或模糊[13-14]。牙髓正常和牙髓鈣化

視為治療成功，否則為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)影響因素作卡方檢驗(yàn)后，應(yīng)用Logistic回歸得到危險(xiǎn)系數(shù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例的基本情況

收集到205例符合納入條件的牙本質(zhì)折斷病例，其中男性136例，女性69例，男女比例約為2∶1；年齡（9.2±1.7）歲。共涉及患牙242顆，其中上頜中切牙

231顆（95.5%），上頜側(cè)切牙8顆（3.3%），下頜切牙3顆（1.2%）；177顆根尖孔未閉合（年輕恒牙），65顆根尖孔閉合（成熟恒牙）。病例平均復(fù)查時(shí)間為（49.0±23.3）個(gè)月。

2.2 牙髓預(yù)后情況

在242顆患牙中，161顆（66.5%）牙髓正常，78顆（32.2%）發(fā)生了牙髓壞死，3顆（1.2%）在外傷后2.5、6、7年出現(xiàn)了根尖1/3牙髓鈣化，但未發(fā)現(xiàn)根尖周病變。牙本質(zhì)折斷后行間接蓋髓術(shù)的成功率為67.8%。

2.3 根尖孔是否閉合對(duì)牙髓預(yù)后的影響

根尖孔是否閉合對(duì)牙髓預(yù)后的影響見(jiàn)表2。年輕恒牙和成熟恒牙的牙髓壞死率分別為41.5%和28.8%，二者的牙髓壞死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。復(fù)診期

間177顆年輕恒牙中，141顆（79.7%）根尖孔閉合，其中46顆發(fā)生牙髓壞死；36顆（20.3%）根尖孔未閉合，其中5顆發(fā)生牙髓壞死。

2.4 牙髓預(yù)后的影響因素分析

年輕恒牙與成熟恒牙在各因素不同分度下的牙髓壞死率見(jiàn)表3?；貧w分析表明，冠折近髓程度與牙髓壞死率有相關(guān)性（P=0.001），是判斷牙髓預(yù)后的重要指征。牙本質(zhì)折斷近髓的牙齒發(fā)生牙髓壞死的危險(xiǎn)性是未近髓牙齒的4.48倍（OR=4.48）。

2.5 牙髓活力溫度測(cè)試

242顆患牙中，186顆在復(fù)診過(guò)程中完整記錄了牙髓活力溫度測(cè)試結(jié)果，其中：53顆溫度測(cè)試正常者的牙髓壞死率為22.6%，12顆出現(xiàn)過(guò)溫度測(cè)試遲鈍者的牙髓壞死率為41.7%，121顆出現(xiàn)過(guò)溫度測(cè)試敏感者的牙髓壞死率為34.7%，測(cè)試敏感持續(xù)時(shí)間平均為外傷后0.70年。

3 討論

以往報(bào)道牙本質(zhì)折斷后牙髓的存活率為60%～97%[10，15-20]。各研究間牙髓存活率不同，與納入病例是否為年輕恒牙、是否伴隨牙周組織損傷、牙齒移位、病例隨訪時(shí)間等因素有關(guān)。本研究顯示：牙本質(zhì)折斷后行間接蓋髓治療的成功率為67.8%。觀察期間79.7%的年輕恒牙根尖孔閉合，觀察期止仍有牙齒的牙根在發(fā)育中，根尖孔閉合的比例會(huì)更高。

本研究中，年輕恒牙牙髓壞死率為28.8%，成熟恒牙為41.5%。結(jié)果雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也提示年輕恒牙和成熟恒牙對(duì)于創(chuàng)傷的生物學(xué)反應(yīng)可能有所不同。另外，有研究[10，13]認(rèn)為，簡(jiǎn)單冠折伴

有嚴(yán)重牙周組織損傷時(shí)，牙髓壞死率會(huì)顯著提高，尤其對(duì)于根尖孔閉合者。簡(jiǎn)單冠折伴有移位時(shí)，牙髓壞死率會(huì)由3%提高至66.6%[19]。本研究病例篩選時(shí)排除了伴有嚴(yán)重牙周組織損傷的病例，但保留了初診叩痛這一指標(biāo)。叩診可以一定程度上反映根尖部及牙周膜的健康程度，本研究中初診叩痛雖然與牙髓壞死無(wú)相關(guān)性，但其對(duì)成熟恒牙牙髓的預(yù)后有一定的提示意義，在臨床上判斷牙髓預(yù)后時(shí)對(duì)成熟恒牙和年輕恒牙應(yīng)予以不同的考慮。

Olsburgh等[17]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙髓暴露并接觸無(wú)菌異物時(shí)，并不會(huì)發(fā)生牙髓壞死，但外界細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入暴露的牙本質(zhì)小管并持續(xù)刺激牙髓組織時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，因此他認(rèn)為細(xì)菌及其代謝物質(zhì)為牙髓壞死的最主要因素。健康牙髓組織對(duì)外界刺激存在著防御機(jī)制：一方面，牙本質(zhì)小管暴露后，牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體中小管液外流增加，牙髓組織中血液循環(huán)分泌纖維蛋白，可以在初期顯著降低牙本質(zhì)小管的通透性，減少外界物質(zhì)對(duì)牙髓的刺激[21-24]；另一方面，牙髓依靠修復(fù)性牙本質(zhì)的形成抵

抗外源性刺激持續(xù)侵入髓腔[25]，從而長(zhǎng)期保護(hù)牙髓

組織。目前對(duì)于折斷的牙本質(zhì)常規(guī)采用對(duì)牙髓無(wú)刺激的材料覆蓋斷面以隔絕外界刺激，對(duì)于折斷面近髓的患牙可用氫氧化鈣制劑護(hù)髓后進(jìn)行有效封閉。

本研究中，就診時(shí)間對(duì)牙本質(zhì)折斷恒牙的牙髓預(yù)后無(wú)明顯影響，與以往學(xué)者[13，26]的研究結(jié)果一致。但也有學(xué)者[27]認(rèn)為，隨外傷至初診時(shí)間的延長(zhǎng)，牙

本質(zhì)折斷患牙發(fā)生牙髓壞死的概率增加，超過(guò)3 d后呈現(xiàn)顯著差異。

本研究中有3顆患牙在外傷后2.5、6、7年出現(xiàn)根尖1/3鈣化，但未發(fā)生根尖周病變；牙髓鈣化發(fā)生率為1.2%，與以往文獻(xiàn)[17，28-29]報(bào)道的結(jié)果（0.2%～1.5%）相似。Jacobsen等[30]對(duì)122顆出現(xiàn)牙髓鈣化的外傷牙

進(jìn)行平均16年的觀察，發(fā)現(xiàn)36%的患牙為牙髓部分鈣化，64%的患牙為牙髓完全鈣化，部分鈣化者均未出現(xiàn)根尖周病變，而完全鈣化者中有21%出現(xiàn)根尖周病變，，他認(rèn)為創(chuàng)傷程度、牙根是否發(fā)育完全及牙髓鈣化速度對(duì)判斷根尖周病變的發(fā)生有提示意義。

恒牙萌出后牙根一般需2～3年才達(dá)到應(yīng)有長(zhǎng)度，而根尖完全閉合需3～5年；該過(guò)程中年輕恒牙對(duì)牙髓活力測(cè)試的反應(yīng)閾值較成熟恒牙高[31-33]，部分年

輕恒牙牙髓活力測(cè)甚至可能出現(xiàn)假陰性[32，34]。此外，外傷可造成牙髓不同程度損傷、根尖區(qū)神經(jīng)纖維壓力增大等，患牙往往需要一段時(shí)間才能恢復(fù)對(duì)溫度刺激的正常反應(yīng)[35-36]。外傷后連續(xù)的牙髓活力的檢查，亦可為臨床確定治療方案提供重要依據(jù)；但需要綜合臨床癥狀、體征及根尖片情況，并縱向比較牙髓狀態(tài)變化及牙根發(fā)育情況，謹(jǐn)慎進(jìn)行牙髓治療。

本研究表明：恒牙牙本質(zhì)折斷后行間接蓋髓術(shù)的成功率為67.8%。冠折斷面近髓是判斷牙髓預(yù)后的重要指征。初診叩痛對(duì)成熟恒牙牙本質(zhì)折斷的牙髓預(yù)后有提示意義。本研究未發(fā)現(xiàn)就診時(shí)間及冠折面積對(duì)牙髓預(yù)后有顯著影響。

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（本文編輯 李彩）