陳 旻 余清清 劉曼曼 侯風剛 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科（上海200071）

結直腸癌（Colorectal cancer，CRC），是嚴重威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一。最近上海市衛(wèi)生局發(fā)布最新的監(jiān)測數(shù)據(jù)報告顯示，上海市居民結直腸癌發(fā)病數(shù)已上升到第二位，年均增速超過4%。更為嚴重的是，在結直腸癌患者中，約一半的患者進展到轉移性結直腸癌［1］。中醫(yī)藥治療、化療等在晚期結直腸癌的臨床治療中已被廣泛采用。本文對我院2005年1月～2011年7月期間收治的經(jīng)確診為晚期結直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析，評價晚期結直腸癌患者生存率并分析其影響因素，為臨床治療提供科學依據(jù)。

臨床資料 病例來自上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的住院和門診具有完整隨訪資料的晚期結直腸癌病例。符合納入標準的晚期結直腸癌患者共計239例。其中：男性128例，女性111例，男女之比為1.15∶1；年齡37～86歲，平均66.02歲；結腸癌162例，直腸癌77例。將各組病例的性別、年齡分級、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病等影響因素分別采用構成比的χ2檢驗，做基線均衡性分析，顯示各組各構成比無顯著差異，各組病例基線均衡，詳見表1。

表1 不同治療組別影響因素構成比比較

納入標準 ①具有明確病理學診斷依據(jù)的結直腸癌Ⅳ期患者；②已有遠處轉移或局部復發(fā)；③年齡≧18歲；④隨訪及臨床相關病歷資料完整。

排除標準 ①合并癌；②孕婦、哺乳期婦女和有精神疾病病史者。

治療方法 將入選晚期結直腸癌病例分為對照組（A 組）、化療組（B 組）、中藥治療組（C 組）、綜合治療組（D 組）。將接受化療超過3個周期，并連續(xù)在上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科接受中醫(yī)藥治療3個月以上者納入綜合治療組；僅采用辨證論治使用中藥3個月以上者納入中藥治療組；僅采用化療超過3個周期者納入化療組；而僅進行單純西藥對癥處理的患者納入對照組。常規(guī)化療采用以氟尿嘧啶類為基礎的方案，包括氟尿嘧啶類單藥靜滴、口服，氟尿嘧啶類聯(lián)合奧沙利鉑、希羅達、伊利替康等。中醫(yī)辨證治療參照我院結直腸癌的辨證標準進行中醫(yī)辨證分型：濕熱蘊結證以白頭翁湯加減，脾氣虧虛證以參苓白術散加減，肝郁脾虛證以痛瀉要方加減，氣虛血瘀證型以益腸祛瘀方（自擬方：生黃芪、桃仁、制大黃、檳榔）加減；給藥方式以湯劑口服，1d1劑，早晚200mL溫服；每1～2周根據(jù)臨床癥狀調整用藥。

療效標準 收集住院病史及門診記錄，采用門診隨訪及電話隨訪的方式，直至觀察截止日期2011年12月1日或出現(xiàn)終點事件（死亡）。失訪患者觀察截止日期為最后一次隨訪到的時間。

統(tǒng)計學方法 根據(jù)病例報告表的項目采用Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫管理軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對有關信息編碼賦值。見表2。

表2 患者生存資料變量賦值表

統(tǒng)計學處理使用SPSS16.0軟件。基線均衡性分析采用構成比的χ2檢驗。單因素分析和生存率計算采用Kaplan－Meier方法，組間比較采用Log－rank 檢驗。多因素采用Cox比例風險模型分析。所有統(tǒng)計分析的顯著性水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 Cox多因素分析 對影響晚期結直腸癌患者生存期的7個變量（性別、年齡、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病、中藥、化療）進行Cox比例風險模型分析，結果顯示：化療（P＝0.001）、中藥（P＝0.000）2個因素與晚期結直腸癌生存期顯著相關。性別、年齡、腫瘤部位、并發(fā)癥、合并疾病5個因素未顯示與晚期結直腸癌生存期有相關性。各相關因素的具體統(tǒng)計值詳見表3。

表3 影響晚期結直腸癌生存期各因素Cox比例風險模型分析結果

生存分析 對照組平均生存時間為（8.176±1.734）個月，1，2，3，4，5年的生存率分別為11.76%、5.88%、0.00%、0.00%、0.00%；化療組平均生存時間為（11.222±1.520）個月，1，2，3，4，5年的生存率分別為30.77%、12.82%、0.00%、0.00%、0.00%；中藥治療組平均生存時間為（16.469±2.342）個月，1，2，3，4，5年的生存率分別為50.00%、20.59%、5.88%、2.94%、0.00%；綜合治療組平均生存時間為（27.198±2.007）個月，1，2，3，4，5年的生存率分別為69.13%、34.90%、13.42%、5.37%、3.36%。見圖1。Log－rank檢驗顯示，各組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000，χ2＝61.303）。

圖1 各治療組患者的生存曲線

討 論 隨著生活水平的提高，人們的膳食結構發(fā)生變化，大城市的結直腸癌發(fā)生率也上升到惡性腫瘤的第2～3位［2］，其已成為發(fā)病率上升最快、嚴重危害我國人民健康的惡性腫瘤之一。我國結直腸癌患者中，晚期病例在總發(fā)病人數(shù)中占有相當比例，文獻報道在12%～20%［3］。

近年來，盡管各種新療法的不斷涌現(xiàn)，但晚期結直腸癌治療效果卻收效甚微，在美國，晚期結直腸癌患者的5年生存率僅為8.1%［4］；而在我國，晚期轉移性結直腸癌患者的5年生存率通常低于5%，多數(shù)患者只能生存16～18 個月。最近臨床試驗證實［5，6］，單抗，Avastin聯(lián)合化療一線治療轉移性結直腸癌，患者的中位生存時間可達2年，這是目前為止轉移性結直腸癌患者生存期最長的臨床試驗之一。但并非所有結直腸癌患者都適合使用這一治療方案，對于晚期結直腸癌患者來說，積極接受中醫(yī)藥治療對于改善預后有很大幫助。本研究結果表明采用中西醫(yī)結合治療的149例晚期結直腸癌患者，平均生存時間達到27個月，1，2，3，4，5年生存率比單純進行化療或僅采用中醫(yī)藥治療的患者高（P＝0.000，χ2＝61.303），提示中西醫(yī)結合治療是提高晚期結直腸癌生存時間的有效手段。大量的臨床試驗結果也多提示中醫(yī)藥配合化療治療可使晚期結直腸癌患者獲益［1，7，8］，與本研究結果相符。

另外，由于影響結直腸癌患者的生存期的因素較為繁雜，加之無關因素的干擾及治療過程中相關因素的交互作用影響，各研究結果尚不統(tǒng)一。本研究提示中醫(yī)藥辨證治療和化療是改善晚期結直腸癌預后的獨立的保護性因素，化療和服用中藥的相對危險度分別為0.560（P＝0.001）和0.306（P＝0.000）。雖然諸多臨床病理因素與晚期結直腸癌的生存及預后有一定的關聯(lián)，但是治療方式可能是影響晚期結直腸癌患者的生存時間的主要因素。因此，在臨床治療中，制訂合適的臨床治療方案，對延長患者生存時間和提高患者生存率有重要意義。

［1］ 丁照明.中西醫(yī)結合治療晚期結直腸癌臨床療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（36）：7665.

［2］ 李 進.腫瘤內科診治策略［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2010：93.

［3］ 王錫山.結直腸癌綜合治療的規(guī)范化實施［J］.中國實用外科雜志，2010，30：260－264.

［4］ O’Connell JB，Maggard MA，Ko CY.Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging［J］.J Natl Cancer Inst，2004，96（19）：1420－1425.

［5］ García－Foncillas J，Díaz－Rubio E.Progress in metastatic colorectal cancer：growing role of cetuximab to optimize clinical outcome［J］.Clin Transl Oncol，2010，12（8）：533－542.

［6］ Hochster HS，Hart LL，Ramanathan RK，et al.Safety and efficacy of oxaliplatin and fluoropyrimidine regimens with or without bevacizumab as first－line treatment of metastatic colorectal cancer：results of the TREE study［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3523－3529.

［7］ 肖 雅.中西醫(yī)結合治療老年晚期大腸癌的臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2007，（24）：53－54.

［8］ 李 猛.中西醫(yī)結合治療晚期大腸癌的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（23）：334－336.