馬 靜， 陳 敏， 顧珮瑜， 王瓊英， 盛 靜

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院ICU，武漢 430077

正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sicks syndrome，ESS）是指一些嚴重的急、慢性非甲狀腺疾病、藥物或創(chuàng)傷對甲狀腺功能的影響，表現(xiàn)為患者血清甲狀腺激素降低，而促甲狀腺激素（TSH）正常，臨床上無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征［1］。有報道危重病患者60%甚至達70%可能會發(fā)生ESS［2］。糖尿病足是臨床上較常見的糖尿病晚期并發(fā)癥，每年約2%的糖尿病患者面臨截肢手術(shù)。糖尿病足截肢術(shù)與其他類型的手術(shù)特點有所不同，糖尿病足壞疽容易向肢體近端蔓延，術(shù)后傷口易經(jīng)久不愈，甚至需要再次或多次手術(shù)，是糖尿病患者致殘、生活質(zhì)量嚴重下降的主要因素之一，因此需要更為細致妥善的治療。我們觀察糖尿病足并發(fā)ESS的老年患者截肢術(shù)前后甲狀腺激素及血管功能的變化，探討血必凈注射液對糖尿病足截肢術(shù)預(yù)后的影響及可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2011年10月～2012年10月梨園醫(yī)院的住院患者，所有病例均符合2010年糖尿病診治指南的診斷標(biāo)準，糖尿病足Wagner分級4～5級者120例。術(shù)前查甲狀腺功能，排除原發(fā)性甲狀腺功能減退患者，而符合ESS 表現(xiàn)的老年患者共56例，其中男38例，女18例，年齡（72.4±6.7）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 56例患者隨機分為對照組和血必凈組（n＝28），兩組性別、年齡、糖尿病足分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均常規(guī)給予抗凝、抗血小板、擴血管、降纖等治療，血必凈組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈50mL，3次／d，用生理鹽水200mL 稀釋后靜脈滴注，共12d。血必凈注射液為天津紅日藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格10mL／支。

1.2.2 甲狀腺激素水平檢測方法 FT3、T3、FT4檢測采用微粒子捕捉酶免疫分析法。兩組患者于術(shù)前、術(shù)后1、7、12d抽取血液標(biāo)本，均在清晨空腹時抽取靜脈血取血清檢測FT3、T3、FT4。

1.2.3 血管功能的檢測 運用超聲血管技術(shù)檢測術(shù)前及術(shù)后1、7、12d肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張（EDD）功能，計算其內(nèi)皮依賴性舒張內(nèi)徑的變化率（flow mediated dilation，F(xiàn)MD），檢查前12h暫停擴管藥物使用。具體方法如下：采用Celemajer等［3］創(chuàng)建的無創(chuàng)性血管內(nèi)皮檢測方法，受試者仰臥10min，右上肢外展15°，掌心向上，用彩色超聲診斷儀掃描右側(cè)肘上2cm 處的肱動脈，取縱切面，肱動脈前后內(nèi)膜之間的距離為基礎(chǔ)值（D0）。隨后進行反應(yīng)性充氣試驗：將氣壓計的袖帶縛于肘關(guān)節(jié)橫紋下2～3cm 處，袖帶充氣至300mmHg，4min后放氣，放氣后60～90s內(nèi)測肱動脈內(nèi)徑（D1），整個測試過程中彩色超聲診斷儀的探頭始終處于同一位置，每次測量均在同一位置，F(xiàn)MD＝（D1－D0）／D0×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較使用t檢驗，同組不同時間段間的比較運用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后甲狀腺激素水平的比較

①與術(shù)前比較：對照組術(shù)后1d 測得T3、FT3水平明顯低于術(shù)前（均P＜0.05），術(shù)后12d測T3、FT3與術(shù)前相似（均P＞0.05）。血必凈組術(shù)后1、7 d測T3、FT3較術(shù)前水平低（均P＜0.05），術(shù)后12d高于術(shù)前（P＜0.05）。FT4水平兩組各時段與術(shù)前比較均無明顯差異（均P＞0.05）。②兩組同時段比較：血必凈組術(shù)后7、12d檢測T3水平高于對照組（均P＜0.05），F(xiàn)T3水平術(shù)后1、7d和12d均明顯高于對照組（均P＜0.05），兩組間FT4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后甲狀腺激素水平的改變（±s，n＝28）Table 1 Comparison of the level of TH before and after operation（±s，n＝28）

表1 手術(shù)前后甲狀腺激素水平的改變（±s，n＝28）Table 1 Comparison of the level of TH before and after operation（±s，n＝28）

與對照組比較，＊P＜0.05；與術(shù)前比較，＃P＜0.05

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后12d T3（nmol／L）FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）對照組0.89±0.11 0.44±0.09＃0.59±0.08＃0.91±0.12血必凈組0.88±0.09 0.46±0.10＃0.75±0.07＊＃1.02±0.16＊＃對照組2.72±0.21 1.39±0.04＃1.55±0.37＃2.68±0.25血必凈組2.56±0.27 2.03±0.33＊＃2.35±0.42＊＃2.85±0.64＊＃ 對照組20.18±2.37 21.55±3.92 20.45±2.62 21.97±2.01 血必凈組21.06±3.11 22.17±2.69 21.77±3.16 23.01±2.88

2.2 手術(shù)前后血管功能的比較

血必凈組術(shù)后7、12d的FMD 高于同時段對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且高于同組術(shù)前FMD（均P＜0.05）；對照組術(shù)后12d時FMD 高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后血管功能（FMD）比較（±s，n＝28，%）Table 2 Comparison of the blood vessel function before and after operation（±s，n＝28，%）

表2 手術(shù)前后血管功能（FMD）比較（±s，n＝28，%）Table 2 Comparison of the blood vessel function before and after operation（±s，n＝28，%）

與對照組比較，＊P＜0.05；與術(shù)前比較，＃P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后12d對照組 6.24±2.03 6.21±1.94 5.93±2.48 7.27±2.56＃血必凈組6.38±2.13 6.35±1.64 7.27±2.44＊＃8.98±1.91＊＃

3 討論

糖尿病患病率隨年齡增長顯著增高，近年湖北地區(qū)60歲以上糖尿病患病率達4.3%［4］，伴隨而來的是老年糖尿病患者并發(fā)嚴重糖尿病足的總患病人數(shù)增加。嚴重糖尿病足患者可出現(xiàn)足部缺血性潰瘍甚至壞疽，我們發(fā)現(xiàn)在嚴重糖尿病足需行截肢術(shù)的老年患者中存在較多合并ESS 的病例（56／120，46.7%），糖尿病足壞疽截肢術(shù)術(shù)后甲狀腺激素T3及FT3水平在術(shù)后次日明顯下降，ESS狀態(tài)加重可能與手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激有關(guān)，我們的結(jié)論與腹部大手術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺激素顯著下降的報道一致［5］，其原因可能與機體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，合成代謝受限，體內(nèi)甲狀腺激素原料如含碘的酪氨酸衍生物合成不足，同時腺垂體分泌的激素TSH 下降及消耗增多等多因素有關(guān)［6］，對照組術(shù)后TH 水平逐漸上升，至術(shù)后第12天與術(shù)前相近，顯示嚴重糖尿病足術(shù)后ESS的狀況較難得到緩解，與嚴重糖尿病足術(shù)后容易出現(xiàn)傷口長期遷延不愈，甚至截肢層面不斷攀升、多次手術(shù)的狀況相關(guān)。

術(shù)后糖尿病的周圍血管病變、血管閉塞是造成糖尿病足進一步惡化的主要原因，改善肢體血液供應(yīng)是治療糖尿病足的主要措施之一。甲狀腺激素具有多種生理功能，在心臟、周圍血管的功能及脂代謝等方面發(fā)揮重要作用，可以直接或間接舒張外周血管。外源性甲狀腺激素可使毛細血管擴張、動脈血管平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞舒張反應(yīng)增強［7］，T3低下會導(dǎo)致血脂代謝的異常，心臟輸出量減少，外周血管阻力明顯增加［8－9］，對糖尿病足的恢復(fù)不利，因此促進ESS狀態(tài)的改善，是促進老年嚴重糖尿病足患者血管功能恢復(fù)的有效治療方法，但是危重患者是否能從外源性甲狀腺激素替代治療中獲益，仍然存在較大爭議［10］。本研究顯示血必凈可以改善老年嚴重糖尿病足截肢術(shù)后血管功能恢復(fù)。炎癥因子如IL－6 可以抑制T4脫碘轉(zhuǎn)化成為T3［11］，炎性介質(zhì)還可以通過多種途徑作用于下丘腦－垂體－甲狀腺軸，導(dǎo)致血T3水平降低［12］，我們的研究中FT4無明顯改變，T3與FT3的下降變化更為明顯。血必凈主要成分有紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等，是以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)研制而成，有對抗細菌毒素，降低內(nèi)毒素，減少炎性介質(zhì)生成及釋放，減輕全身炎性反應(yīng)等作用［13］。血必凈通過其抗炎作用改善ESS狀態(tài)，我們發(fā)現(xiàn)血必凈治療后隨著ESS的改善，血管的內(nèi)皮依賴性舒張功能也逐漸好轉(zhuǎn)。綜上所述，血必凈通過對炎癥因子的抑制作用減輕全身炎性反應(yīng)，改善ESS狀態(tài)及血管內(nèi)皮功能，從而促進老年嚴重糖尿病足截肢術(shù)術(shù)后的恢復(fù)。

［1］ 陳菊.慢性收縮性心力衰竭與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（2）：9－10.

［2］ Economidou F，Douka E，Tzanela M，et al.Thyroid function during critical illness［J］.Hormones（Athens），2011，10（2）：117－124.

［3］ Celemajer D S，Sorensen K E，Cooch V M，et al.Non－invasive defection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis［J］.Lancet，1992，340（8828）：1111－1115.

［4］ 程茅偉，宋毅，易國勤，等.湖北省城鄉(xiāng)居民糖尿病和空腹血糖受損流行狀況分析［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，39（4）：572－576.

［5］ 白建林.老年開腹胃腸吻合術(shù)患者血清甲狀腺激素水平變化［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（12）：5334－5335.

［6］ Hasebe T，Kajita M，Iwabuchi M.Thyroid hormone－regulated expression of nuclear lamins correlates with dedifferentiation of intestinal epithelial cells during Xenopus laevis metamorphosis［J］.Dev Genes Evol，2011，221（4）：199－208.

［7］ Kasahara T，Tsunekawa K，Seki K，et al.Regulation of iodothyronine deiodinase and roles of thyroid hormones in human coronary artery smooth muscle cells［J］.Atherosclerosis，2006，186（1）：207－214.

［8］ Klein I，Danzi S.Thyroid disease and the heart［J］.Circulation，2007，116（15）：1725－1735.

［9］ SaccàL.Heart failure as a multiple hormonal deficiency syndrome［J］.Circ Heart Fail，2009，2（2）：151－156.

［10］ Owen P J，Sabit R，Lazarus J H.Thyroid disease and vascular function［J］.Thyiod，2007，17（6）：519－524.

［11］ M?nig H，Arendt T，Meyer M，et al.Activation of the hypothalamo－pituitary－adrenal axis in response to septic or nonseptic diseasesimplications for the euthyroid sick syndrome［J］.Intensive Care Med，1999，25（12）：1402－1406.

［12］ 邵一川，陸穎理，緱東元.全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的甲狀腺激素水平變化［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（1）：61－62.

［13］ 陳華文，李樹生，祝偉.血必凈注射液對膿毒癥大鼠肺損傷的保護作用［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（2）：91－92.