熊英

（四川省德昌縣人民醫(yī)院 德昌615500）

貧血是慢性腎功能衰竭患者常見(jiàn)的合并癥之一，而內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素缺乏為其主要原因，但臨床上許多腎性貧血患者對(duì)EPO治療無(wú)反應(yīng)或療效差的原因主要是鐵缺乏。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)接受EPO治療的終末期慢性腎功能衰竭患者中，43%紅細(xì)胞壓積（Hct）<30%，其中50%以上存在缺鐵[1]。對(duì)于如何應(yīng)用EPO，臨床上已積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于如何補(bǔ)充鐵劑臨床上還認(rèn)識(shí)不足。由于口服補(bǔ)鐵尚未證實(shí)有效，靜脈補(bǔ)鐵近年受到人們愈來(lái)愈多的關(guān)注，并且臨床也證實(shí)有效[2～3]。現(xiàn)將我院2008年10月～2010年10月期間的62例應(yīng)用靜脈滴注蔗糖鐵注射液和口服富馬酸亞鐵配合EPO治療腎性貧血的療效和副作用進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 腎性貧血患者62例，隨機(jī)分為口服組和靜脈組，兩組患者均病情穩(wěn)定，無(wú)輸血史，無(wú)嚴(yán)重感染史，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)活動(dòng)性潰瘍，無(wú)消化道腫瘤等，同時(shí)Hb<110 g/L或Hct<30%，且SF<800μg/L，兩組患者的年齡、性別、體重、透析齡、治療前EPO劑量、Hb、Hct、SF等指標(biāo)無(wú)明顯差異。

1.2 方法 （1）口服組給予富馬酸亞鐵200 mg，tid，連續(xù)口服8周后停藥。（2）靜脈組給予蔗糖鐵注射液，總補(bǔ)鐵量按美國(guó)NKFDOQI推薦[4～5]，每次100 mg，每周2次，總用藥時(shí)間不超過(guò)8周。首次使用時(shí)，先用試驗(yàn)劑量，即25 mg蔗糖鐵注射液，用25 mL生理鹽水稀釋后緩慢滴注（至少15 min）后，觀察15 min，如無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，將余下的75 mg蔗糖鐵注射液加入75 mL生理鹽水中，靜脈滴注30 min以上。（3）所有患者均常規(guī)使用EPO治療，劑量為100 U/(kg·周)，皮下注射，若患者Hb達(dá)100 g/L則將EPO劑量減少50%，若患者Hb達(dá)120 g/L則將EPO劑量減少75%。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察用藥前、用藥后4周、用藥后8周、用藥后10周的Hb、Hct、SF、不良反應(yīng)以及應(yīng)用EPO劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 兩組患者的貧血均得到有效糾正，Hb、Hct、SF均較治療前有明顯升高，而靜脈組升高幅度顯著于口服組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 (±S)

表1 兩組治療前后Hb、Hct、SF比較 (±S)

注：與治療前相比，*P<0.05；與口服組治療后相比，△P<0.05。

組別觀察時(shí)間n Hb(g/L)Hct（%）SF（μg/L）治療前31 68.22±10.05 21.33±3.27 243.3±78.8靜脈組治療后31 120.34±9.20*△ 32.20±4.12*△ 308.0±89.3*△治療前31 68.90±8.09 21.70±3.50 238.3±82.3口服組治療后31 82.35±9.32* 27.20±4.10* 242.3±80.3

2.2 兩組EPO使用劑量比較 兩組患者應(yīng)用EPO的劑量在治療后較治療前均有所減少，靜脈組減少明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 EPO使用劑量比較 (±S)

表2 EPO使用劑量比較 (±S)

注：與治療前相比，*P<0.05；與口服組治療后相比，△P<0.05。

組別觀察時(shí)間n EPO(IU)治療前31 8 246.14±1 213.12靜脈組治療后31 5 412.03±865.31*△治療前31 8 246.14±1 213.12口服組治療后31 7 835.69±943.21*

2.3 不良反應(yīng) 口服組消化道不良反應(yīng)明顯，占38.7%，其次是金屬味占12.9%，無(wú)呼吸困難、心悸、顏面潮紅等不良反應(yīng)；靜脈組不良反應(yīng)以胸悶、面頰潮紅為主，占6.4%，予停藥、吸氧、靜脈推注琥珀氫化可的松可完全緩解，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

貧血是慢性腎功能衰竭（CRF）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)在所有的CRF患者。CRF貧血產(chǎn)生的根本原因是促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏[6]。促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用已大大改善了腎性貧血的程度，然而接受促紅細(xì)胞生成素治療者，必須首先要保證體內(nèi)充足的鐵儲(chǔ)備。鐵是紅細(xì)胞生成的重要組成元素，鐵缺乏不僅影響骨髓造血，還會(huì)影響細(xì)胞代謝中很多重要的酶及輔酶的合成，從而對(duì)各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，腎性貧血患者缺鐵不僅加劇貧血嚴(yán)重程度，而且也是影響EPO效應(yīng)的重要原因。腎性貧血患者的絕對(duì)鐵缺乏為血清鐵蛋白小于100μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20%，功能性鐵缺乏是指當(dāng)有更大量鐵需求以及合成血紅蛋白時(shí)，從鐵儲(chǔ)備中釋放的鐵低于需求量。由于應(yīng)用EPO增加了紅細(xì)胞的生成，此時(shí)雖然SF水平正?；蛟龈?，但是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度持續(xù)下降，表示鐵缺乏。腎性貧血患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在110～120 g/L，Hct在33%～36%。為達(dá)此目標(biāo)，口服鐵劑常不能維持足夠的鐵儲(chǔ)備，而需要靜脈補(bǔ)鐵[7]。盡管口服補(bǔ)鐵是主要補(bǔ)鐵途徑，但有些患者口服吸收差、胃腸道不良反應(yīng)及與其他藥物（如磷結(jié)合劑、H2受體拮抗劑等減少鐵劑吸收）的相互作用等因素，不能耐受口服補(bǔ)鐵，加之近年來(lái)EPO治療腎性貧血的普遍應(yīng)用，對(duì)鐵的需求加大，從而進(jìn)一步加重絕對(duì)性鐵缺乏或功能性鐵缺乏，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈鐵劑與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，迅速到達(dá)骨髓，維持鐵儲(chǔ)存，加速紅細(xì)胞的生成，改善腎性貧血患者對(duì)EPO的反應(yīng)性，并可以減少EPO的用量[8]。

本組觀察結(jié)果顯示，口服組、靜脈組Hb、Hct、SF均較治療前升高，而靜脈組升高明顯高于口服組（P<0.05），兩組治療后的EPO用量均有所減少，而靜脈組優(yōu)于口服組，說(shuō)明靜脈組EPO效應(yīng)優(yōu)于口服組。不良反應(yīng)方面，口服組以胃腸道反應(yīng)為主，靜脈組以胸悶、面頰潮紅為主，兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?？傊?，靜脈補(bǔ)鐵不僅能及時(shí)有效地補(bǔ)充腎性貧血患者所需的鐵劑，使貧血狀況改善，不良反應(yīng)少，可安全應(yīng)用，而且能增強(qiáng)EPO效應(yīng)，減少其用量。

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