夏啟芝

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院 十堰442012）

近年來，宮外孕的發(fā)病率占所有妊娠婦女0.35%～1.15%，呈逐年上升的趨勢，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，保守治療往往效果不佳，常需手術(shù)治療。隨著腹腔鏡在婦產(chǎn)科臨床應用的迅速發(fā)展，使異位妊娠由創(chuàng)傷較大的開腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡轉(zhuǎn)化，這不僅具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，而且更有效地改善了患者今后的生育狀況[1]。而甲氨喋呤（MTX）注射液局部注射在異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療中的應用，使持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率下降至最低。本院自2010年9月～2011年7月實施腹腔鏡下開窗取胚術(shù)加局部注射MTX治療68例異位妊娠，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月～2011年7月在我院住院手術(shù)治療的宮外孕患者68例，年齡19～30歲28例，31～40歲35例，40歲以上5例；未生育者10例，已生育者58例；曾有宮外孕手術(shù)史者8例，有流產(chǎn)史者49例；無明顯停經(jīng)史者18例，有停經(jīng)史者50例；有下腹部疼痛者55例，腹痛不明顯者13例；陰道不規(guī)則出血者47例，無陰道出血者21例；體征中有宮頸舉痛者38例，后穹窿飽滿者13例，附件區(qū)有包塊或增厚者45例，腹部有壓痛及反跳痛者39例，子宮增大者28例，移動性濁音者8例；輔助檢查B超提示宮內(nèi)未見孕囊者、附件區(qū)有包塊且尿HCG陽性68例；血HCG>25 IU/L者68例；行后穹窿穿刺28例，抽出不凝血者25例；有生育要求者36例。68例患者檢查凝血功能、肝腎功能均正常。

1.2 診斷標準 異位妊娠能早期診斷，有利于及早處理，應全面詢問病史，注意臨床癥狀及體征，合理使用輔助診斷：（1）有明顯停經(jīng)史，陰道流血，不同程度腹痛等典型臨床癥狀,若尿妊娠試驗陽性，血HCG增高，陰道B超證實宮腔內(nèi)無胚囊，子宮一側(cè)可見明顯包塊即可確診。若B超提示盆腹腔有積血，后穹窿穿刺為不凝血液，則確診無疑。（2）對癥狀不典型的異位妊娠，B超或陰道B超若能見到子宮外有胚囊及胎心即可診斷異位妊娠。宮腔未能見到胚囊，但血HCG≥200 IU/L，也可診斷為異位妊娠[2]。

1.3 觀察項目 腹腔鏡治療48 h內(nèi)，嚴密觀察血壓、脈搏、腹痛情況。術(shù)后間隔2 d監(jiān)測血HCG，定期復查血常規(guī)、肝腎功能、B超等，有生育要求者，于術(shù)后3個月作子宮輸卵管碘油造影術(shù)。

1.4 治療方法 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前留置導尿管，取頭低足高位，使用電視腹腔鏡及腹腔鏡手術(shù)器械，臍輪下作一小橫切口，直徑約1.0 cm，穿氣腹針，充入CO2氣體，CO2氣腹壓設置13 kPa，氣腹?jié)M意后，傳1.0 cm的Trocar，置入腹腔鏡，在鏡頭引導下，分別在下腹部左右各作一小切口，直徑約0.5 cm，傳入Trocar，置器械。根據(jù)不同情況均實施保守手術(shù)治療：（1）若為輸卵管峽部或壺腹部妊娠，未破裂或破裂口較小，沿輸卵管縱軸電凝切開病灶1～2 cm，取出妊娠物及血凝塊，沖洗止血，若仍有出血，予雙極電凝止血，不作縫合，于輸卵管系膜內(nèi)注入甲氨喋呤注射液40mg。（2）若為輸卵管壺腹部遠端或傘端妊娠未破裂，則由輸卵管峽部逐漸向傘端擠壓出妊娠物及血凝塊，重復數(shù)次，并沖洗輸卵管傘端，于輸卵管系膜內(nèi)注入MTX 40mg。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間20～60min，平均30m in，術(shù)后住院3～5 d。隨訪：門診繼續(xù)監(jiān)測血HCG，術(shù)后5～15 d恢復正常，復查B超未發(fā)現(xiàn)明顯異常，復查肝腎功能均未見明顯異常，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為零。其中有生育要求者36例，3個月后行子宮輸卵管碘油造影術(shù)檢查，30例患者雙側(cè)輸卵管通暢，5例患者患側(cè)輸卵管通而不暢，1例患者患側(cè)輸卵管不通。

3 討論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。當宮外孕破裂后患者會感劇烈腹痛和大量內(nèi)出血，出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、脈搏細速等休克現(xiàn)象。一般情況下宮外孕約在懷孕后第6～8周的時候破裂，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，極易威脅孕婦的生命。所以宮外孕應該早診斷、早治療。目前腹腔鏡治療異位妊娠是腹腔鏡在婦科手術(shù)中采用最早、最成熟的手術(shù)之一，是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應證，腹腔鏡對早期確診宮外孕、減少輸卵管的繼續(xù)破壞及避免破裂有重要意義。Nager等報道[3]腹腔鏡下行輸卵管切開術(shù)患者有20%出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠而需要再次治療，因鏡下不易確定絨毛是否全部取出，如果操作太過易致輸卵管損傷出血。

朱亞飛等[4]利用循證醫(yī)學Meta分析方法，比較了MTX單次用藥與多次用藥治療輸卵管妊娠的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MTX 50mg/m2單次肌注治愈率高，副反應發(fā)生率低。但MTX副作用多，尤其是骨髓抑制、胃腸道反應較重，雖常配合四氫葉酸鈣進行解毒治療，但仍有個別病例出現(xiàn)腹痛、腹瀉、白細胞過低，導致化療藥物治療中斷。在異位妊娠局部小量注射甲氨喋呤注射液，劑量使用小，局部濃度高，使得局部效果顯著，而小劑量的甲氨喋呤不會導致患者骨髓抑制、胃腸道反應，從而減少使用甲氨喋呤而產(chǎn)生的副作用。MTX是一種葉酸拮抗劑，可致胚胎死亡并對增殖細胞殺傷作用強，MTX局部注射治療，患者損傷小、痛苦少、成功率高，由于藥物只注射于局部而全身循環(huán)的藥物量少，故引起的不良反應較小，并且可使肉眼無法看到而沒有清除的絨毛組織無法繼續(xù)生長，從而降低了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.347

[2]王怡芳.宮外孕503例病因及診斷分析 [J].南通醫(yī)學院學報,1996,16(3):361

[3]Nager CW,Murphy AA.Ectopic pregnancy review[J].Clin Obstet Gynecol,1991,34(2):403

[4]朱亞飛,何林生.甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠臨床療效的Meta分析:單次用藥與多次用藥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2007,16(9):691-692