李 泳 孫 震 李元濤 黃曉雷

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科，廣東深圳 518028；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110003

腰椎間孔狹窄多為錐體后外緣骨贅或關(guān)節(jié)突增生，側(cè)隱窩的矢狀徑小于4mm，椎板切除、神經(jīng)根減壓脊柱融合術(shù)是基本的手術(shù)方式，術(shù)后需臥床2～3個月。精準(zhǔn)腰椎間孔擴張減壓術(shù)（IO-Flex）是近年來應(yīng)用于臨床的一種組織損傷小且保留腰椎小關(guān)節(jié)完整性的微創(chuàng)手術(shù)，可維持腰椎生理機能的穩(wěn)定，且具有恢復(fù)快和降低患者術(shù)后腰椎功能受限發(fā)生率的優(yōu)點。但由于腰椎間孔空間狹小、手術(shù)操作易損傷腰椎神經(jīng)根，因此術(shù)中要在放射線的引導(dǎo)和誘發(fā)肌電圖下進行神經(jīng)定位，既要保證全麻下患者無痛的同時又要保證肌肉對神經(jīng)刺激有反應(yīng)，因此肌肉松弛劑不能被應(yīng)用于此手術(shù)，并且要減少麻醉藥對肌肉松弛的影響[1]。

七氟醚復(fù)合異丙酚、舒芬太尼是此類手術(shù)常用的麻醉方法，但是過高濃度的七氟醚可能會影響肌肉對神經(jīng)刺激的反應(yīng)。本研究將比較不同麻醉濃度的七氟醚在IO-Flex術(shù)中對誘發(fā)肌電圖閾值的影響，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2012年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院擇期行IO-Flex術(shù)患者60例，其中男28例，女32例，年齡45～72歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ級，體重55～87 kg；無高血壓、糖尿病病史，心肺肝腎功能未見異常。根據(jù)呼吸末七氟醚濃度隨機分為3組，分別為1.5MAC七氟醚組、2.0MAC七氟醚組和2.5MAC七氟醚組，每組各20例。三組年齡、性別、體重、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況的比較（n=20）

1.2 麻醉方法和監(jiān)測指標(biāo)

手術(shù)前夜給予患者耳后東莨菪堿1.5 mg貼膜。入室后，常規(guī)監(jiān)測4個成串刺激（TOF），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MAP），脈搏血氧飽和度（SpO2），心電圖（EKG），心 率（HR），腦 電 雙 頻 指 數(shù)（BIS）（Philips，IntelliVuem P70，Germany）。面罩給氧去氮，靜脈依次注射異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，司可林1.5 mg/kg全麻誘導(dǎo)插管，開啟七氟醚揮發(fā)罐并按血漿濃度2.5μg/mL輸注異丙酚維持麻醉。按分組要求，調(diào)節(jié)七氟醚的濃度至呼氣末七氟醚濃度分別為1.5MAC、2.0MAC和2.5MAC，監(jiān)測BIS值，調(diào)節(jié)異丙酚輸注速度使BIS在40～60范圍內(nèi)。

骨科醫(yī)生應(yīng)用IO-Flex系統(tǒng)（Baxano公司，美國）將神經(jīng)定位儀置于腰脊神經(jīng)根椎間孔位置時，通過術(shù)中多功能神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)（Cadwell公司，美國）測定3種不同濃度七氟醚維持麻醉下腰脊神經(jīng)根誘發(fā)肌電圖的閾值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.5MAC七氟醚組脊神經(jīng)根誘發(fā)肌電圖閾值[（14.2±2.4）mA]高 于1.5MAC七 氟 醚 組[（7.3±1.5）mA]和2.0MAC七氟醚組[（7.7±1.8）mA]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而1.5MAC七氟醚組和2.0MAC七氟醚組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組腦電雙頻指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者腦電雙頻指數(shù)和誘發(fā)肌電圖閾值比較（±s，n=20）

表2 三組患者腦電雙頻指數(shù)和誘發(fā)肌電圖閾值比較（±s，n=20）

注：與2.5MAC組比較，*P＜0.05

組別 腦電雙頻指數(shù) 誘發(fā)肌電圖閾值（mA）1.5MAC組2.0MAC組2.5MAC組54.8±4.2 49.3±3.9 44.5±4.1 7.3±1.5*7.7±1.8*14.2±2.4

3 討論

自1997年由美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)腦電雙頻指數(shù)可作為麻醉鎮(zhèn)靜和深度的監(jiān)測指標(biāo)以來，BIS已得到廣泛的應(yīng)用。雖然劉芳等[1]研究報道使5%和95%患者意識消失的BIS分別是40和77，本文依然采用公認的BIS 40～60監(jiān)測范圍來監(jiān)測麻醉的深度[2-5]。

麻醉中常用的吸入性麻醉藥為異氟醚、七氟醚和地氟醚，這些吸入麻醉劑在與肌肉松弛劑進行全麻時均可減少肌松劑的用量。在進行IO-Flex術(shù)時，應(yīng)盡可能減少吸入麻醉劑對腰脊神經(jīng)根定位的影響。七氟醚以其血/氣分配系數(shù)小，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速[7]而被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)特別是用于小兒麻醉誘導(dǎo)行氣管插管及維持麻醉。雖然有報道稱吸入1～2MAC七氟醚對骨骼肌的最大收縮能力沒有直接抑制作用和明顯的骨骼肌松弛作用[8]，但也有文獻稱七氟醚可通過增強煙堿樣乙酰膽堿受體阻滯效應(yīng)而減少肌松劑在全麻中的用量可達40%左右[9]。王艷青等[10]報道七氟醚與異丙酚聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管在無肌肉松弛劑的情況下取得滿意效果。但是尚沒有文獻報道此吸入濃度范圍是否影響運動神經(jīng)引起骨骼肌收縮的誘發(fā)肌電的閾值。

本研究中，通過對脊神經(jīng)根誘發(fā)肌電圖閾值在不同七氟醚呼氣末濃度的情況下的測定，3組患者中2.5MAC組的誘發(fā)肌電圖的閾值明顯高于1.5MAC組和2.0MAC組（P＜0.05），雖然2.0MAC組略高于1.5MAC組，但這兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。七氟醚引起的誘發(fā)肌電圖閾值隨著七氟醚呼氣末濃度的增高而增高，其機制可能與七氟醚增強煙堿乙酰膽堿受體阻滯效應(yīng)有關(guān)。

IO-Flex術(shù)中要對腰脊神經(jīng)根進行定位，定位方法是通過IO-Flex系統(tǒng)的神經(jīng)定位儀對脊神經(jīng)根的腹側(cè)及背側(cè)誘發(fā)肌電圖閾值的差值來定位儀和神經(jīng)根的位置關(guān)系[6]。IO-Flex推薦誘發(fā)肌電圖閾值的差值大于4 mA時可以確定神經(jīng)定位儀位于合適的位置，并且可以確定在此位置放置磨片刀即能準(zhǔn)確磨削擴大椎間孔，又能減少磨片刀損傷神經(jīng)根的幾率，從而保證手術(shù)效果。由于2.5MAC的七氟醚在此手術(shù)中對誘發(fā)肌電圖的閾值有顯著地增高，這就造成腹側(cè)和背側(cè)神經(jīng)根的誘發(fā)機電圖閾值的差值小于4 mA或無差值，進而影響術(shù)中手術(shù)醫(yī)生對神經(jīng)根的定位而造成手術(shù)效果不佳或失敗。本研究對七氟醚在IO-Flex術(shù)中的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，七氟醚應(yīng)用于IO-Flex術(shù)時，其呼氣末濃度在2.5MAC及以上時，可明顯升高腰脊神經(jīng)根的誘發(fā)肌電圖的閾值。

[1]劉芳，徐志鵬，岳云，等.靶控輸注異丙酚意識消失時血漿和效應(yīng)室靶濃度的EC（50）與腦電雙頻譜指數(shù)的關(guān)系-多中心大樣本臨床研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（4）：324-327.

[2]Myles PS，Williams DL，Hendrata M，et al.Patient Satisfaction After Anesthesia and Surgery：Results of a Prospective Survey of 10 811 Patients[J].Br J Anaesth，2000，84（1）：6-10.

[3]Myles P，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomized controlled trial[J].Lancet，2004，363（9423）：1757-1763.

[4]Ekman A，Lindholm ML，Lennmarken C，et al.Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2004，48（1）：20-26.

[5]American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness.Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring：a report by the american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness[J].Anesthesiology，2006，104（4）：847-864.

[6]Lauryssen C.Technical advances in minimally invasive surgery：direct decompression for lumbar spinal stenosis[J].Spine，2010，35（26）：287-293.

[7]Strum DP，Eger EI.Partition coefficients of sevoflurane in human blood，saline and olive oil[J].Anesth Analg，1987，66（7）：654-656.

[8]Bartunek AE，Housmans PR.Effects of sevoflurane on the intracellular Ca2＋transient in ferret cardiac muscle[J].Anesthesiology，2000，93（6）：1500-1508.

[9]Paul M，F(xiàn)okt RM，Kindler CH，et al.Characterization of the interactions between volatile anesthetics and neuromuscular blockers at the muscle nicotinic acetylcholine receptor[J].Anesth Analg，2002，95（2）：362-367.

[10]王艷青，郭曲練，張德林，等.七氟醚異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)氣管插管時數(shù)量化腦電圖及血流動力學(xué)變化[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（1）：28-29.