龔 麗 鄒天寧

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺科，云南昆明 650118

乳腺癌是美國(guó)及歐洲國(guó)家婦女中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升的流行趨勢(shì)。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）在縮小腫瘤、降低腫瘤臨床分期，以及改善手術(shù)方式，判斷腫瘤對(duì)化療敏感性等方面有重要的意義[1-2]。在NCT體系中，病理完全緩解（pCR）是對(duì)患者長(zhǎng)期治療效果的一個(gè)重要判定。早期的臨床試驗(yàn)研究表明，局部進(jìn)展晚期的乳腺癌患者采用NCT術(shù)后達(dá)到pCR較仍有局部癌殘留的患者有更好的預(yù)后[3-5]。

Perou等[6]根據(jù)臨床預(yù)后將乳腺癌患者分為不同的分子亞型，包括Luminal A，Luminal B，Basal-like，人表皮生長(zhǎng)因子受體2+（HER2+）以及正常乳腺型。Carey等[7]通過(guò)免疫組化的方法將乳腺癌患者分為L(zhǎng)uminal亞型、Basal-like亞型、HER2＋亞型。為了研究中國(guó)乳腺癌患者的不同分子亞型與對(duì)NCT的不同反應(yīng)效果的關(guān)系，本研究根據(jù)雌激素受體（ER），孕激素受體（PR），HER2的表達(dá)情況來(lái)探討不同分子亞型在環(huán)磷酰胺聯(lián)合表柔比星及多西他賽方案（TEC方案）化療的療效與其相關(guān)性的研究。

1 材料與方法

1.1 材料

收集66例昆明醫(yī)科大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院乳腺科2011年6月～2012年7月的乳腺癌患者。年齡27～65歲，中位年齡46歲，經(jīng)12G彈射式一次性組織活檢穿刺針穿刺，根據(jù)病灶大小選擇切割長(zhǎng)度0.5～2 cm，從腫瘤3～4個(gè)不同部位取樣，取長(zhǎng)條形標(biāo)本4～5條，可保證取到足夠的組織量，并且病理學(xué)確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或浸潤(rùn)性小葉癌。所有的患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡27～65歲，預(yù)計(jì)生存期大于12個(gè)月；②根據(jù)查體、乳腺彩超、乳腺鉬靶X線攝片、乳腺M(fèi)RI檢查結(jié)果及空芯針病理學(xué)檢查確診，證實(shí)為原發(fā)浸潤(rùn)乳腺腺癌；③治療前所有患者均有可測(cè)量的腫瘤病灶，臨床分期在Ⅱ～Ⅲ期（炎性乳癌除外）；④無(wú)其他惡性腫瘤病史；⑤患者的臨床一般情況包括腫瘤的臨床大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、受體狀態(tài)ER、PR、HER2均完整；⑥至少接受過(guò)4周期化療；⑦HER2＋的乳腺癌患者術(shù)前未接受基因靶向治療。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)受試者進(jìn)行ECT ECT治療的方案選擇TEC方案：多西他賽75 mg/m2持續(xù)3 h靜脈滴入d1，表阿霉素75 mg/m2靜脈滴入d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴入d1，在化療前1 d給予口服潑尼松龍40 mg/12 h，連用3 d。每21天為1個(gè)療程，化療2個(gè)周期后進(jìn)行一次療效評(píng)價(jià)，共進(jìn)行4個(gè)療程。

1.2.2 ECT療效判斷標(biāo)準(zhǔn) pCR：是指乳腺和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)標(biāo)本病理檢查均無(wú)浸潤(rùn)性癌細(xì)胞殘留。臨床完全緩解（cCR）：是指臨床觸診及乳腺B超、乳腺鉬靶、乳腺M(fèi)RI檢查等已有的影像學(xué)結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)新病灶，且原有病灶消失，腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常水平，所有病理淋巴結(jié)為非病理尺寸。

1.3 免疫組化分析及分子亞型

經(jīng)過(guò)空心針穿刺活檢的組織標(biāo)本均通過(guò)免疫組化方法確定ER、PR及HER2狀態(tài)。根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）判斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定染色后腫瘤陽(yáng)性細(xì)胞＞10%為ER、PR受體陽(yáng)性，≤10%為ER、PR受體陰性。根據(jù)FDA推薦的Hercep test標(biāo)準(zhǔn)[8]，HER2的表達(dá)劃分為4個(gè)級(jí)別：①-：指細(xì)胞膜沒(méi)有染色或有小于等于10%的細(xì)胞胞膜染色；②＋：10%以上的細(xì)胞有間斷分布未環(huán)繞胞膜的弱染色；③＋＋：10%以上的細(xì)胞有連續(xù)的環(huán)繞整個(gè)胞膜的弱染色或中等染色；④＋＋＋：10%以上的細(xì)胞有連續(xù)的環(huán)繞整個(gè)胞膜的強(qiáng)染色。其中＋＋＋與熒光原位雜交檢測(cè)所顯示的基因擴(kuò)增結(jié)果高度對(duì)應(yīng)被認(rèn)為是高表達(dá)，是臨床上使用曲妥珠單抗等靶向治療藥物的指征，故本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果時(shí)，將＋＋＋定義為陽(yáng)性表達(dá)，-和＋～＋＋定義為陰性表達(dá)。細(xì)胞質(zhì)染色被認(rèn)為是非特異的，不包括在評(píng)價(jià)范圍內(nèi)。通過(guò)ER、PR、HER2的表達(dá)情況將乳腺癌分為4型即Luminal A型[ER＋和（或）PR＋，HER2-）]，Luminal B型[ER＋和（或）PR＋，HER2＋）]，HER2＋型（ER-、PR-，HER2＋）和Basal-like型（ER-、PR-、HER2-）。

1.4 觀察指標(biāo)

主要研究4種不同分子亞型患者的臨床一般情況：如年齡，腫瘤的大小，淋巴結(jié)狀況，臨床分期，化療后是否達(dá)到病理完全緩解。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，臨床緩解包括：完全緩解（CR）；部分緩解（PR）；疾病穩(wěn)定（sD）；疾病進(jìn)展（PD）；臨床總有效=CR＋PR。完全緩解包括cCR和pCR，其中殘留的導(dǎo)管原位癌也認(rèn)定為pCR[10-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子亞型乳腺癌患者的臨床病理特征

66例 入 組 患 者 中，Luminal A、Luminal B、HER2＋及Basal-like亞型的患者分別為3例（4.5%）、43例（65.3%）、19例（28.8%）、1例（1.5%）。4組患者的年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況、臨床分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 66例乳腺癌患者分子亞型的臨床及病理特征[n（%）]

2.2 4種不同分子亞型乳腺癌患者pCR率比較

66例入組患者中，總共有9例患者獲得pCR，總pCR率為13.6%。4種分子亞型的pCR率明顯不同：HER2亞型的pCR率為66.7%，明顯高于Luminal A亞型11.1%，LuminalB亞型的22.2%及Basal-like型的0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。所有患者中臨床總有效率為87.9%，其余的患者均為SD，并沒(méi)有患者在化療過(guò)程中出現(xiàn)PD。

3 討論

有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，乳腺癌患者取得pCR意味著取得良好的治療效果并可以作為預(yù)測(cè)更好生存率的替代指標(biāo)[12-13]。一些有可能存在低pCR的患者可以考慮讓其減少細(xì)胞毒性藥物的治療，及早找到一個(gè)更佳的替代治療方案[14]。目前認(rèn)為，不同分子亞型的乳腺癌患者不僅預(yù)后存在差異，而且對(duì)全身化療的敏感性也不同。Rouzier等[15]對(duì)接受ECT治療的乳腺癌患者的基因表達(dá)圖譜進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Basal-like亞型和HER2＋亞型的pCR率可達(dá)45%，而Luminal亞型的只有6%。本研究顯示，分子亞型與行TEC新輔助化療方案的pCR有關(guān)性（P＜0.05）。HER2＋/ER-型獲pCR率明顯高于其他3種分子亞型，Luminal A型獲pCR率最低。HER2陽(yáng)性提示腫瘤的高度惡性，與區(qū)域陽(yáng)性淋巴結(jié)、腫瘤的低分化及高轉(zhuǎn)移活性密切相關(guān)，HER2陽(yáng)性乳腺癌較HER2陰性乳腺癌表現(xiàn)為較差的組織學(xué)分級(jí)、較高比例的p53突變和易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。而化療的機(jī)制在于作用于異常增殖的細(xì)胞并進(jìn)行殺傷、破壞。腫瘤細(xì)胞增殖的速度越快，化療的療效越明顯，而且ER-、HER2＋的腫瘤細(xì)胞對(duì)于細(xì)胞毒性藥物具有更高的敏感性。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌分子分型與年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床分期、等臨床病理特征無(wú)關(guān)，卻與pCR及臨床緩解情況有關(guān)。一些臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，pCR和臨床治療效果之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，也是提示遠(yuǎn)期生存率的一個(gè)較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5-7]。不同分子亞型見(jiàn)對(duì)化療敏感性的不同存在許多潛在因素，其中Basal-like和HER-2亞型乳腺癌以癌基因的聚集式表達(dá)及增殖為特性[6]，最近有1項(xiàng)針對(duì)1個(gè)受增殖基因表達(dá)影響的預(yù)后指標(biāo)的研究，并用其來(lái)預(yù)測(cè)pCR率與以阿霉素/多西他賽為主要化療方案的化療相關(guān)性[16]。然而有研究表明接受傳統(tǒng)化療藥物乳腺癌患者的pCR率一般不高于30%[17]，因此在ECT的同是加入基因靶向治療顯得尤為重要，目前針對(duì)基因靶向治療在乳腺癌的綜合治療中開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新的領(lǐng)域，臨床試驗(yàn)已表明HER2＋的患者應(yīng)用曲妥珠單抗能提高遠(yuǎn)期生存率，而B(niǎo)asal-like因其為受體表達(dá)陰性，對(duì)內(nèi)分泌及曲妥珠單抗治療無(wú)效，治療方案單一，因此對(duì)此類(lèi)型的乳腺癌患者尋找新的靶向個(gè)體化治療顯得尤為必要。

由于本研究的標(biāo)本量小，Basal-like亞型在研究的分子亞型中所占比例非常?。?.5%），所以對(duì)Basal-like亞型的分析缺乏更大樣本容量的研究。本研究通過(guò)回顧性分析，可能存在一些不可避免的偏倚會(huì)影響研究結(jié)果。雖然本研究的數(shù)據(jù)提示了乳腺癌分子亞型與pCR有關(guān)，但是由于分子亞型和腫瘤的ER、HER2表達(dá)情況密切相關(guān)，分子亞型也許不能作為該ECT方案pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于這種密切相關(guān)性，為了能達(dá)到預(yù)測(cè)因子的準(zhǔn)確性，分子亞型或許不能替代傳統(tǒng)的臨床病理的預(yù)測(cè)因子（如ER、HER2）。因此，為能提高預(yù)測(cè)因子的精確性，今后需要進(jìn)行更大樣本容量的多變量分析，以證實(shí)乳腺癌分子分型與ECT的相關(guān)性，以更好的找到適合個(gè)體化治療方案和提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

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