文坤樹 張家金 楊 濤

1.重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科，重慶 405200；2.重慶三峽中心醫(yī)院骨二科，重慶 404000

骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞以及骨質(zhì)增生為臨床特征的一種慢性關(guān)節(jié)病，其中膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上也屬于“骨痹”、“膝痹”的范疇，在老年人中處于高發(fā)態(tài)勢，最終會導致其關(guān)節(jié)疼痛和相應(yīng)的功能喪失[1]。在傳統(tǒng)上關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療藥物主要為一些非甾體類的鎮(zhèn)痛消炎藥，但是此類藥物的遠期效果較差，同時會帶來一些嚴重的胃腸道不良反應(yīng)，給患者帶來不適[2-3]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸（玻璃酸鈉）對膝骨性關(guān)節(jié)炎有一定的療效[4]。本研究選取80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，觀察比較透明質(zhì)酸和曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市梁平縣人民醫(yī)院2010年1月～2012年2月收治的80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（符合美國風濕病膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準）的臨床資料，將所有患者分為兩組。觀察組40例，其中，男26例，女14例；年齡40～85歲，平均（65.3±6.8）歲；左側(cè)19例，右側(cè)16例，雙側(cè)5例；病程8個月～11年，平均（4.5±1.3）年；膝關(guān)節(jié)X線分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級5例。對照組40例，其中，男28例，女12例；年齡38～86歲，平均（65.9±7.0）歲；左側(cè)18例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例；病程7個月～11.5年，平均（4.9±1.4）年；膝關(guān)節(jié)X線分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級7例。排除有嚴重的肝腎功能及嚴重心腦血管疾病的患者。觀察組與對照組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司）25.0 mg；對照組同樣在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德（上海通用藥業(yè)股份有限公司）25.0 mg。注射時，對注射部位進行消毒，同時用2.0%的利多卡因進行局麻，后緩緩注入上述兩組藥物，活動膝關(guān)節(jié)（屈伸運動等），目的使其藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布，1次/周，1個月為1個療程。

1.3 療效判定標準

對兩組患者在治療1個療程后，進行效果評估。將關(guān)節(jié)炎癥的臨床表現(xiàn)分為三級（消失、減輕、不改變或者加重），同時關(guān)節(jié)指數(shù)分為6個等級（0分；＜5分；5～＜8分；8～＜11分；11～＜14分；≥14分）。將關(guān)節(jié)指數(shù)達到0分，臨床炎癥表現(xiàn)消失，記為臨床緩解；將關(guān)節(jié)指數(shù)進步大于3個等級，記為顯效；將關(guān)節(jié)指數(shù)進步在1～2個等級間，記為有效；炎癥表現(xiàn)不變或者加重，關(guān)節(jié)指數(shù)進步小于1個等級，記為無效?？傆行?（臨床緩解數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總數(shù)×100%。所有患者隨訪半年后，進行遠期效果評估，觀察指標及療效判定同上述內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組1個療程后臨床效果比較

對兩組患者進行1個療程的治療后，觀察其臨床療效，觀察組與對照組的總有效率分別為92.5%、90.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組1個療程后臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組隨訪半年后的療效對比分析

兩組患者治療后半年，隨訪同時進行效果評估，觀察組與對照組的總有效率分別為80.0%、40.0%。觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪半年后的療效對比分析[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

觀察組與對照組在藥物的治療期間都分別出現(xiàn)了2例和3例膝關(guān)節(jié)紅腫的病例，經(jīng)過臨床相應(yīng)的對癥治療后，癥狀消失。同時，在治療期間進行的血液生化檢查、肝功能等指標未發(fā)現(xiàn)顯著異常情況。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病、增生性骨關(guān)節(jié)炎，不同名稱來源于關(guān)節(jié)病病理表現(xiàn)，即有軟骨退行性變的同時伴有新骨的形成[5]。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。流行病學調(diào)查表明[6]，我國人群中膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎患病率為9.56%。60歲以上者達78.5%，該病是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生，該病的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，嚴重干擾著患者的生活與工作[7-8]。因此，選擇有效的治療措施對骨性關(guān)節(jié)炎疾病具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，對兩組患者進行1個療程的治療后，觀察組與對照組的總有效率分別為92.5%、90.0%，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而治療半年后，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組的總有效率分別為80.0%、40.0%，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組患者均未見明顯嚴重的不良反應(yīng)，這與相關(guān)的文獻報道結(jié)果一致[9-10]，充分提示了透明質(zhì)酸與曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的安全性高，且短期療效相當，但是，透明質(zhì)酸的遠期療效遠遠高于曲安奈德。透明質(zhì)酸又稱玻尿酸，是一種酸性黏多糖，美國哥倫比亞大學眼科教授Altman等[11]首先從牛眼玻璃體中分離出該物質(zhì)。透明質(zhì)酸以其獨特的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)在機體內(nèi)顯示出多種重要的生理功能，如潤滑關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)血管壁的通透性、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)擴散及運轉(zhuǎn)、促進創(chuàng)傷愈合等，特別是對滑膜關(guān)節(jié)的保護和潤滑作用，有效防止致病因子侵襲軟骨組織和活動時受損軟骨面受到進一步磨損[12]。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者由于滑膜出現(xiàn)慢性增生性炎癥，使透明質(zhì)酸嚴重缺乏，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸則可有效增加其關(guān)節(jié)內(nèi)濃度，從而利于關(guān)節(jié)的修復。曲安奈德為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，其作用與去炎松相似，但是其抗炎和抗過敏作用較強且遠較持久，并且可以迅速消除腫痛、緩解癥狀，而且其還能夠阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和激活，有利于軟骨代謝[13]。但是研究表明[14-16]，長期大量關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，如造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，或產(chǎn)生激素依賴，甚至造成感染等。因此，臨床在應(yīng)用曲安奈德特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射時，應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證范圍，從而促進患者的預(yù)后。

總之，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸和曲安奈德治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效相當，但是透明質(zhì)酸的遠期療效更好，可以逆轉(zhuǎn)患者病情，且安全可靠，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]葉喜剛.透明質(zhì)酸和曲安萘德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].海峽藥學，2011，23（1）：102-104.

[2]趙昱，吳昊，劉建，等.關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（10）：1323-1325.

[3]孫圣凱，劉天盛，王景貴，等.不同關(guān)節(jié)腔穿刺方法注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].武警后勤學院學報，2012，21（7）：513-515.

[4]Hayami T，Pickarski M，Wesolowski GA，et al.The role of subchondral bone remodeling in osteoarthritis reduction of cartilage degeneration and prevention of osteophyte formation by alendronate in the rat anterior cruciateligamenttransactionmodel[J].ArthritisRheum，2004，50：1193-1206.

[5]郭雪鴻.復方倍他米松注射液聯(lián)合消痛貼膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].局解手術(shù)學雜志，2012，21（5）：520-522.

[6]譚利，劉偉波，方海玲.醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].當代醫(yī)學，2012，18（18）：144-145.

[7]李紅偉.醫(yī)用臭氧、玻璃酸鈉局部注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].當代醫(yī)學，2011，17（14）：74-75.

[8]溫志勛，曾淳.局麻關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（8）：129-130.

[9]齊崢嶸，蔡指，呂曉東，等.經(jīng)股四頭肌腱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（6）：526-527.

[10]Godwin M，Dawes M.Intra-articular steroid injections for painful knees systematic review with meta-analysis[J].Canadian Family Physician，2004，50（2）：241-248.

[11]Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.

[12]史宗道，郭春嵐，徐保華，等.玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素與生理鹽水治療實驗性兔顳頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].食品與藥品，2005，7（11）：20-23.

[13]Herve Z，Joseph P，Christel H，et al.Evaluation of intra-articular delivery of hyaluronic acid functionalized biopolymeric nanoparticles in healthy rat knees[J].Biomed Mater Eng，2010，20（3）：235-242.

[14]張建林.中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（9）：80-81.

[15]李海燕，周連軍，朱炳奇，等.醫(yī)用臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉局部注射治療32例膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（31）：95-96.

[16]趙曉，余生源，吳梅，等.玻璃酸鈉注射聯(lián)合TENS治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（34）：80-81.