岳樹清

河北省懷安縣人口和計劃生育局，河北懷安 076150

創(chuàng)傷性截癱作為外傷所致的脊髓損傷性疾病[1]，輕度患者可出現(xiàn)部分反射消失、運(yùn)動和感覺功能障礙，重度患者則可出現(xiàn)運(yùn)動功能和感覺功能完全喪失等嚴(yán)重后果。創(chuàng)傷性截癱術(shù)后，80%～90%的患者會出現(xiàn)尿潴留、腎水腫等并發(fā)癥[2]。尿潴留的出現(xiàn)不僅會增加患者腎臟和膀胱的負(fù)擔(dān)，對于患者的生存也是一種巨大的威脅。因此，對于創(chuàng)傷性截癱患者術(shù)后進(jìn)行安全有效的尿潴留護(hù)理，對患者的生命健康、病情康復(fù)均具有重要的臨床意義。目前在截癱患者的尿潴留護(hù)理方面，以留置導(dǎo)尿為主，尿管的長期留置使患者泌尿系統(tǒng)較易感染[3]，其護(hù)理效果也不甚理想。本研究于2008年3月～2012年5月對河北省懷安縣人口和計劃生育局（以下簡稱“我院”）所收治的90名創(chuàng)傷性截癱伴有尿潴留患者進(jìn)行了護(hù)理研究，其臨床效果較為理想，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究需求，選取我院2008年1月～2012年12月收治的90例創(chuàng)傷性截癱伴有尿潴留患者為研究對象。根據(jù)治療方法的不同，將其分為A、B兩組，每組各45例。A組：男29例，平均年齡（41.31±13.65）歲，女16例，平均年齡（51.67±18.42）歲，腰椎骨折性截癱23例，胸椎骨折性截癱10例，頸椎骨折性截癱12例，脊髓完全性損傷患者5例，不完全損傷患者40例。B組：男27例，平均年齡（44.17±14.23）歲，女18例，平均年齡（49.81±20.12）歲，腰椎骨折性截癱21例，胸椎骨折性截癱11例，頸椎骨折性截癱13例，脊髓完全損傷患者3例，不完全損傷患者42例。經(jīng)初步臨床診斷，所有患者的腎功能、肝功能等方面均無異常，兩組患者病例構(gòu)成、性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①90名患者外傷性脊髓損傷的診斷均符合ASIA 2000年標(biāo)準(zhǔn)[4]。②尿潴留癥狀符合《外科學(xué)》（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者的中醫(yī)治療指征符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“癃閉”的治療依據(jù)[5]。④患者無嚴(yán)重肝、腎等疾病，無膀胱造瘺術(shù)、無尿道括約肌切開術(shù)等病史，患者自身生理狀況對本次研究結(jié)果無影響。

1.3 研究方法

1.3.1 護(hù)理方法

1.3.1.1 脊髓休克期護(hù)理 對于創(chuàng)傷性截癱患者，入院手術(shù)初期，其脊髓處于休克期，排尿中樞與大腦皮層聯(lián)系處于中斷狀態(tài)。在本階段，對A、B兩組患者均行留置尿管導(dǎo)尿，并配合利尿中藥飲（車前草10 g、竹葉10 g、六一散10 g）。無菌環(huán)境下對患者進(jìn)行尿管（12～14型號導(dǎo)尿管）留置，尿管每周更換一次，每日使用16萬U單位慶大霉素與0.2‰的呋喃西林溶液對患者膀胱進(jìn)行沖洗并更換尿袋?；颊邔?dǎo)尿期間，將中藥利尿飲用水煎服，每日1劑、每日2次，并鼓勵患者多飲水，每日水?dāng)z取總量保持在3000 mL左右。根據(jù)患者的膀胱控制功能每隔3～4 h對患者進(jìn)行導(dǎo)尿一次，將尿液搜集于有刻度的尿袋中，每次記錄患者的排尿量并計算尿殘余量。若通過擠壓法患者可排出100 mL以上尿量且體內(nèi)尿殘余量少于300 mL，導(dǎo)尿時間間隔改為6 h；若經(jīng)擠壓法患者可排出200 mL以上尿量，則導(dǎo)尿間隔改為10 h。當(dāng)患者的殘余尿量少于100 mL，停止對患者間歇式導(dǎo)尿，3 d后可考慮將患者尿管拔出。A、B兩組患者經(jīng)過該階段的護(hù)理后均于4～6周后順利拔除尿管，分別于2、4周對治療結(jié)果進(jìn)行評價。

1.3.1.2 康復(fù)期綜合護(hù)理 4～6周后，經(jīng)過脊髓休克期的護(hù)理，患者的脊髓功能開始處于恢復(fù)階段，其排尿功能也有所改善。但是，由于神經(jīng)的損傷和反射異常，多數(shù)的患者依然無法完成有規(guī)律的自主排尿。在脊髓功能恢復(fù)期中對患者進(jìn)行綜合護(hù)理，對于改善截癱患者的生活自理能力和重塑生活信心具有至關(guān)重要的作用。在本階段的護(hù)理中，A、B兩組患者分別接受了膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練配合針刺關(guān)元穴與膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練配合隔藥灸臍的護(hù)理治療。

A組接受膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練配合針刺關(guān)元穴護(hù)理治療。依據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[6]中關(guān)于截癱患者的護(hù)理操作規(guī)程，護(hù)理人員引導(dǎo)下，由護(hù)理人員或患者家屬對患者腹部與膀胱部位進(jìn)行擠壓按摩、刺激患者陰部、按摩患者大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛或按摩患者肛門括約肌部位，并鼓勵患者有意識的膀胱憋尿、重復(fù)排尿動作，收縮肛門及盆底肌肉等，使患者排尿中樞的神經(jīng)逐漸恢復(fù)敏感，每日2次，1個月為1個療程。此外，在上述護(hù)理內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行針刺關(guān)元穴治療。針灸方法采用溫針法，將艾柱點燃后置于針柄上端，對穴位部位進(jìn)行消毒后將針刺入該穴，留針時間以艾柱燒完為準(zhǔn)。若患者針刺感較弱，則可將針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)扭動并延長留針時間，該操作過程中要在患者穴位周圍鋪上隔熱布巾，防止艾火濺下灼傷患者。每日1次，1個月為1個療程。

B組接受膀胱功能康復(fù)配合隔藥灸臍護(hù)理治療。該組患者的膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與A組一致，在上述治療的基礎(chǔ)上配合隔藥灸臍法對患者進(jìn)行中醫(yī)手段的護(hù)理治療。進(jìn)行隔藥灸臍治療時，患者仰面朝上，對患者肚臍處進(jìn)行常規(guī)消毒后將用蕎麥面做成的直徑約12 cm的面圈置于患者肚臍處，隨后將用食鹽、白礬與肉桂研磨制備而成的藥粉散于面圈上并將榨汁的蔥末于藥粉上方鋪形成1.5 cm厚的薄餅。上述操作完成后，將5個2 cm直徑的艾柱放于蔥餅上點燃，治療時間以燒完5組艾柱為準(zhǔn)。艾灸結(jié)束后，除去蔥末與面餅，將藥粉留于患者肚臍處，用曲安奈德新霉素貼膏對其進(jìn)行固定，留藥物3～5 d，每周一次，1個月為1個療程。

1.4 護(hù)理效果評價方法

脊髓休克期的護(hù)理效果評價項目為：2、4周時的患者尿道感染發(fā)生率，患者護(hù)理前后的人工導(dǎo)尿后尿殘余量?？祻?fù)期綜合護(hù)理效果的評價項目為：2周、1個月時患者治療前后自主排尿后尿殘余量，1個月后的膀胱功能改善有效率。其中，有效率評價項目中[7]，分為痊愈（指患者排尿次數(shù)正常、可自主排尿且殘余尿量少于100 mL、膀胱容量大于250 mL）、顯效（指排尿次數(shù)正常、可自主排尿、但殘余尿量大于100 mL）、有效（指排尿功能與次數(shù)不穩(wěn)定，殘余尿量大于100 mL且有時需要通過間歇導(dǎo)尿完成排尿）、無效（不能自主排尿、需借助間歇導(dǎo)尿、尿殘余量大于100 mL）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓休克期護(hù)理結(jié)果

脊髓休克期階段，2、4周時的護(hù)理效果見附表1。結(jié)果顯示，2、4周時A、B兩組患者經(jīng)間歇導(dǎo)尿后的尿殘留量與未護(hù)理前相比，均出現(xiàn)了明顯的下降，且數(shù)據(jù)間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，在該階段的護(hù)理期間除1例患者因?qū)蚬懿羵虻蓝霈F(xiàn)感染癥狀外，其他所有患者均未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染現(xiàn)象。見表1。

2.2 康復(fù)期綜合護(hù)理結(jié)果

本著標(biāo)本兼治的原則，使用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法在患者的脊髓功能恢復(fù)期階段對患者進(jìn)行了護(hù)理。治療效果的評價結(jié)果顯示，2周、1個月時A、B兩組患者自行排尿后的尿殘余量與護(hù)理前相比，均有明顯下降，且數(shù)據(jù)間有高度統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表2。在有效率評價方面，A、B兩組中的脊髓完全損傷患者和非損傷患者的有效率均達(dá)到了100%，見表3、4，結(jié)果極大程度地肯定了中西結(jié)合護(hù)理手段的臨床應(yīng)用價值。

表1 間歇導(dǎo)尿配合中藥利尿飲護(hù)理后患者導(dǎo)尿后尿殘余量（mL，±s）

表1 間歇導(dǎo)尿配合中藥利尿飲護(hù)理后患者導(dǎo)尿后尿殘余量（mL，±s）

組別 護(hù)理時間 護(hù)理前尿量 護(hù)理后尿量 t值 P值A(chǔ)組（n=45）B組（n=45）2周4周2周4周336.42±51.21 336.42±51.21 340.17±47.26 340.17±47.26 163.46±39.81 97.52±29.78 165.63±41.27 96.91±20.52 3.991 4.374 4.132 4.563＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 膀胱功能綜合康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)治療護(hù)理后患者自行排尿后的尿殘余量（mL，±s）

表2 膀胱功能綜合康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)治療護(hù)理后患者自行排尿后的尿殘余量（mL，±s）

組別 護(hù)理時間 護(hù)理前尿量 護(hù)理后尿量 t值 P值A(chǔ)組（n=45）2周B組（n=45）1個月2周1個月213.57±37.63 213.57±37.63 224.73±40.11 224.73±40.11 103.11±23.57 91.83±29.13 103.24±25.49 89.64±31.69 3.882 4.010 3.791 3.914＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表3 膀胱功能綜合康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)治療護(hù)理對脊髓不完全損傷患者的效果[n（%）]

表4 膀胱功能綜合康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)治療護(hù)理對脊髓完全損傷患者的效果[n（%）]

3 討論

尿潴留作為創(chuàng)傷性截癱患者最為常見的并發(fā)癥[8]，其治療與護(hù)理對于截癱患者的生存質(zhì)量和生理健康均有著至關(guān)重要的意義。但是，因截癱是由脊髓神經(jīng)受損所致，將患者的膀胱功能完全恢復(fù)正常幾乎是不可能的[9]。因此，最大限度地改善患者的膀胱功能是目前創(chuàng)傷性截癱術(shù)后尿潴留的最終目的。

目前，在截癱患者尿潴留的護(hù)理中，尿管留置導(dǎo)尿是最為常用的方法[10]。但是長期留置尿管使患者的泌尿系統(tǒng)存在著較高的感染風(fēng)險，有關(guān)文獻(xiàn)報道，即使用慶大霉素與呋喃西林溶液對患者膀胱進(jìn)行沖洗也無法完全杜絕患者尿道感染的可能[11]。除了留置尿管導(dǎo)尿護(hù)理以外，膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練也是截癱患者的尿潴留護(hù)理治療中一項重要的內(nèi)容。通過護(hù)理治療雖然不能使尿潴留患者的膀胱功能完全重建，但可使患者實現(xiàn)有控制的排尿，對于截癱患者自理能力的恢復(fù)具有不可或缺的臨床意義。

傳統(tǒng)的西醫(yī)護(hù)理手段雖然具有治療目的明確、療效易實現(xiàn)的特點，但其治療成本和存在的治療風(fēng)險使其臨床應(yīng)用價值并不理想。中醫(yī)作為我國的瑰寶，具有安全、簡便、療效穩(wěn)定的優(yōu)點[12]，能夠從經(jīng)絡(luò)等微觀層次實現(xiàn)對患者的治療，對因治療?？色@得較為理想的療效。基于標(biāo)本兼治的護(hù)理目的，在本次研究中，以中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理手段對不同階段的患者進(jìn)行了相應(yīng)的護(hù)理，并取得了較為理想的護(hù)理效果[13-14]。在脊髓休克期階段，常規(guī)尿管留置間歇導(dǎo)尿護(hù)理的基礎(chǔ)上增加了中藥利尿飲，其結(jié)果顯示，患者的泌尿系統(tǒng)感染率幾乎為零，且患者接受護(hù)理2、4周后的導(dǎo)尿后尿殘余量也呈顯著下降?；颊甙纬蚬芎螅瑢ζ溥M(jìn)行的膀胱功能綜合康復(fù)訓(xùn)練配合中醫(yī)針灸治療的護(hù)理效果顯示，除脊髓完全損傷患者以外，其余患者自主排尿后的尿殘余量均出現(xiàn)了顯著的減少，總有效率為100%，整體護(hù)理結(jié)果較為理想。種種結(jié)果表明，通過中西護(hù)理手段對創(chuàng)傷性截癱患者的尿潴留進(jìn)行護(hù)理治療，不僅能夠獲取較為理想的臨床效果，而且能夠降低患者接受護(hù)理過程中的痛苦。此外，從經(jīng)濟(jì)角度而言，患者接受針灸和中藥湯劑治療的醫(yī)療費用也更為低廉[15-17]，每周總價格為150元左右，相比電刺激、生物治療等使患者更易接受。通過本次研究證實，中西結(jié)合的護(hù)理手段對于截癱患者的尿潴留護(hù)理具有比西醫(yī)手段更好的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為安全、高效、經(jīng)濟(jì)、簡便易操作等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

但需要指出的是，中醫(yī)雖具有諸多的優(yōu)勢，但使用時應(yīng)辨證施治，使用不當(dāng)可能會造成嚴(yán)重的后果。因此，中醫(yī)護(hù)理手段應(yīng)由具有一定中醫(yī)理論知識和操作經(jīng)驗的護(hù)理人員或?qū)I(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。護(hù)士作為護(hù)理的主要群體，為滿足中西結(jié)合護(hù)理的臨床需求，進(jìn)行中醫(yī)知識學(xué)習(xí)和技能進(jìn)修也是必不可少的。

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