李 超

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科，河南洛陽 471003

外科手術(shù)出血是外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)之一，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，它直接影響患者的死亡率。減少術(shù)中及術(shù)后出血量可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[1]。然而臨床中，即使我們采用多種措施去預(yù)防及干預(yù)術(shù)中出血，但還是經(jīng)常會遇見許多患者術(shù)中及術(shù)后不明原因的出血，大大延長了患者恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后出血問題對于外科醫(yī)生尚需進(jìn)一步研究。許多研究已明確影響外科出血量的因素，同時(shí)一些技術(shù)被用來減少術(shù)中及術(shù)后出血，如術(shù)前局部注射血管收縮劑和低血壓麻醉[2-3]，術(shù)后傷口處加壓包扎及止血藥的應(yīng)用?，F(xiàn)代研究表明，月經(jīng)周期中性激素的變化可能對某些部位術(shù)中出血造成影響，如乳房和鼻部整形術(shù)，因?yàn)檫@些部位對月經(jīng)周期的變化比較敏感，乳房組織和鼻部黏膜的變化跟月經(jīng)周期中性激素的變化是密切相關(guān)的，對于這些部位，避開月經(jīng)期手術(shù)是很有必要的[4]。但對于腹部整形手術(shù)，之前已經(jīng)有研究證實(shí)，其對性激素的變化不敏感，月經(jīng)周期的變化是否會影響其術(shù)中及術(shù)后出血，這是筆者此次研究的主要目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科2008年6月～2012年6月收治的腹部整形術(shù)患者42例，其中包括腹部瘢痕切除術(shù)、腹部黑色素痣切除術(shù)、腹部淺表腫瘤切除術(shù)及各種腹部畸形矯正術(shù)等，此研究得到所有患者的知情并同意，宮內(nèi)膜活檢可能更精確些，但是考慮到臨床的可行性是不可取的。這些患者的月經(jīng)周期通過下面的公式矯正為標(biāo)準(zhǔn)的28 d：矯正后的周期=[（14×手術(shù)時(shí)月經(jīng)周期所處天數(shù)）/卵泡期天數(shù)（月經(jīng)周期-14）]，根據(jù)這個(gè)公式，分為三組，每組各14例，A組（月經(jīng)期，矯正后的月經(jīng)周期1～7 d、21～28 d），B組（排卵期，矯正后的周期8～20 d），C組（絕經(jīng)后女性）。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)或嚴(yán)重外傷史、凝血障礙性疾病、使用對血液系統(tǒng)造成影響的藥物、手術(shù)出血較多需特殊止血。做常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前檢測血紅蛋白含量及紅細(xì)胞壓積。各組一般情況的比較見表1。

表1 各組一般情況的比較（±s）

表1 各組一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù)年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）切除組織的重量（g）A組B組C組P值14 14 14 43±6 45±6 52±5 0.001 27±4 28±3 30±4 0.289 1823±657 2093±888 2158±864 0.488

1.2 方法

所有患者均按TIVA制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全麻，異丙酚（2 mg/kg）聯(lián)合羅庫溴銨（0.6 mg/kg）用于誘導(dǎo)麻醉，異丙酚[4～6 mg/（kg·h）]聯(lián)合芬太尼[0.1～0.2μg/（kg·h）]用于麻醉維持。誘導(dǎo)麻醉后，手術(shù)區(qū)域用稀釋后的利多卡因28 mL行局部侵潤[（2%利多卡因＋1/8000腎上腺素）∶生理鹽水（NS）=1∶1]。由于利多卡因4～10 min后起效，腎上腺素誘發(fā)的心動過速和血壓升高于5～10 min后恢復(fù)正常，所以手術(shù)應(yīng)在局部侵潤7 min之后開始。所有的腹部整形術(shù)均采用常規(guī)的外科操作，患者常規(guī)取平臥位，排除體位對術(shù)中出血的影響，全麻達(dá)成后，手術(shù)區(qū)域用稀釋后的利多卡因28 mL行局部侵潤[（2%利多卡因＋1/8000腎上腺素）∶NS=1∶1]，7 min后，手術(shù)刀切開皮膚，電刀切開皮下組織，術(shù)野放置止血紗布，手術(shù)范圍上至劍突和兩側(cè)肋弓，下至橫向腹直肌下緣。通過分析止血紗布中血液的紅細(xì)胞壓積來估計(jì)術(shù)中的出血量：將術(shù)中用于止血的紗布立即放入盛有2000 mL NS的塑料袋內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士將塑料袋里的紗布擠干、取出，然后將袋內(nèi)的洗液放入紅細(xì)胞壓積計(jì)數(shù)器內(nèi)進(jìn)行分析。術(shù)中出血量可以通過下面的公式計(jì)算出來：術(shù)中出血量（mL）=（2000×洗液中紅細(xì)胞壓積）/術(shù)前紅細(xì)胞壓積。術(shù)后一般情況不采用特殊止血，如手術(shù)出血較多需特殊止血的排除此次試驗(yàn)。切口放置兩條1mm寬的硅膠引流管，常規(guī)負(fù)壓吸引，由于每位患者拔除引流管的時(shí)間都不一樣，術(shù)后出血量以術(shù)后48 h內(nèi)的收集的引流量為準(zhǔn)。患者切口術(shù)后加壓包扎束上合適的腹帶，術(shù)后第2天早上開始適度活動可以預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，而不用應(yīng)用肝素。由于患者術(shù)前都至少生育過一胎，所以有生育史不作為排除標(biāo)準(zhǔn)。在該研究中，筆者首先重點(diǎn)研究絕經(jīng)前期的患者以明確圍術(shù)期出血量與月經(jīng)周期之間的關(guān)系。即便如此，絕經(jīng)后期患者的數(shù)據(jù)仍被作為對照?；颊叩哪挲g、體重指數(shù)和切除的腹部組織的重量也被作為可能影響出血量的因素，因此也具有評估的意義。術(shù)后第一個(gè)月無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。僅有2例患者的切口輕度裂開、二期愈合，無患者需要輸血及皮下血腫發(fā)生。

為排除技術(shù)及主觀原因，所有手術(shù)均由河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科及相關(guān)人員完成，且成員均不了解患者的月經(jīng)史情況。所有月經(jīng)史信息，包括末次月經(jīng)時(shí)間、平時(shí)月經(jīng)周期和之前激素類或含激素類藥物的使用情況均在術(shù)后采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析包分析，用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)來檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間的差別用單樣本的方差分析進(jìn)行比較，用秩和檢驗(yàn)比較各組間預(yù)計(jì)拔除引流條時(shí)間的差異。單樣本方差分析P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后應(yīng)進(jìn)一步做t檢驗(yàn)來明確各組之間有無差異。連續(xù)變量間相關(guān)分析采用Spearman的等級分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較

患者年齡32～61歲，平均（44±7）歲，體重指數(shù)為22～35 kg/m2，平均（28±4）kg/m2，切除組織的重量為880～3950 g，平均（2009±798）g，各組間體重指數(shù)和切除組織的重量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組出血量的比較

三組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h內(nèi)引流量總量分別為94～352mL[平均（196.2±61.0）mL]、85～250mL[（154.4±36.2）mL]，A、B、C組術(shù)中的出血量分別為（178±50）、（207±66）、（211±66）mL，術(shù)后48 h引流量分別為（144±36）、（159±36）、（163±40）mL。各組間術(shù)中和術(shù)后出血量數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組間引流管的拔除時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組出血量的比較（±s）

表1 三組出血量的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血量（mL）總出血量量（mL）引流管的拔除時(shí)間（d）A組B組C組P值178±50 207±66 211±66 0.298 144±36 159±36 163±40 0.368 322±76 366±96 374±99 0.269 4±1 6±1 4±1 0.766

2.3 年齡、體重指數(shù)、切除組織的重量與圍術(shù)期出血的相關(guān)性分析

年齡對術(shù)中或者術(shù)后的出血量以及引流管拔除的時(shí)間無影響，體重指數(shù)和切除組織的重量對引流管的拔除時(shí)間以及術(shù)中、術(shù)后出血量有明顯的影響。見表2。

表2 年齡、體重指數(shù)、切除組織的重量與圍術(shù)期出血的相關(guān)性分析

3 討論

該研究強(qiáng)有力地表明對于對月經(jīng)周期變化不敏感的部位，如腹部，月經(jīng)周期并不影響其術(shù)中及術(shù)后的出血量,對這些對于性激素變化不太敏感的部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，月經(jīng)周期不是決定其術(shù)中及術(shù)后出血量的關(guān)鍵，而患者的體重指數(shù)及術(shù)中切除組織的重量才是影響術(shù)中術(shù)后出血的關(guān)鍵。

術(shù)中出血是外科醫(yī)師常遇到的棘手問題之一，處理方法不當(dāng)會因此導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。某些外科手術(shù)如腹部整形術(shù)可能伴隨著大量出血，出血量直接影響患者死亡率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，減少術(shù)中及術(shù)后出血量可減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者的住院時(shí)間。臨床上已采用各種措施來預(yù)防或減少術(shù)中及術(shù)后出血，如血管收縮劑和低壓麻醉的應(yīng)用。然而，盡管如此在臨床工作中有些患者出血量無明顯原因的會比別的患者多，大大延長了患者恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后出血問題對于外科醫(yī)生尚需進(jìn)一步研究。

月經(jīng)周期中性激素的變化可能對術(shù)中及術(shù)后出血造成影響。已經(jīng)有研究證明在鼻部和乳房部整形手術(shù)中月經(jīng)周期會影響術(shù)中及術(shù)后出血，且鼻部及乳房組織的變化與月經(jīng)期中性激素水平變化相符合，如陰道、乳房、鼻黏膜、結(jié)膜、咽鼓管的周期性變化，這些部位對性激素的周期性變化較敏感[5-7]。在該研究中，腹部被認(rèn)為是解剖學(xué)上不受月經(jīng)周期激素變化影響的部位[5]。Perin等已利用超聲來觀察月經(jīng)周期中腹部皮下脂肪厚度的變化，然而，事實(shí)證實(shí)同上述患者中結(jié)果一樣，月經(jīng)周期性激素的變化并不影響腹部皮下脂肪厚度的變化。一些患者和外科醫(yī)生為了減少術(shù)中及術(shù)后出血量而避開在月經(jīng)期進(jìn)行手術(shù)，這個(gè)提議很大程度上是在臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)上提出來的。對于腹部這些對性激素不太敏感的部位，并沒有客觀的依據(jù)[3，6-8]。

與女性生殖器及乳房不同，其組織或黏膜對性激素變化比較敏感，如月經(jīng)期乳房腫脹，乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌減少，細(xì)胞萎縮、脫落，水腫消退，乳腺小葉及腺泡的體積縮小，乳腺問質(zhì)體積增大及腺泡的體積縮小[9]，陰道黏膜水腫充血、分泌物增多，子宮內(nèi)膜的周期性剝脫。腹部不是性激素作用的靶向部位，腹部血管及組織對性激素的變化不敏感[10]。該研究強(qiáng)烈顯示月經(jīng)周期（即使是更年期）對性激素不敏感的部位其術(shù)中及術(shù)后出血無影響。但出血量會隨體重指數(shù)和切除組織重量的增加而增加，體重指數(shù)及切除組織重量的增加，橫斷血管的數(shù)量和直徑也會更大，直接影響術(shù)中出血。

本研究選擇腹部整形術(shù)患者42例，按照月經(jīng)周期分成相應(yīng)組別，并排除其他一切干擾因素，為排除技術(shù)及主觀原因，所有手術(shù)均由河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微外科及相關(guān)人員完成，且成員均不了解患者的月經(jīng)史情況。所有月經(jīng)史信息，包括末次月經(jīng)時(shí)間、平時(shí)月經(jīng)周期和之前激素類或含激素類藥物的使用情況均在術(shù)后采集。在手術(shù)過程中計(jì)算術(shù)中失血量，術(shù)后失血量測定按引流容積計(jì)算。各組見術(shù)中及術(shù)后出血量并無差異（P＞0.05）。該研究強(qiáng)有力地表明對于對月經(jīng)月經(jīng)周期變化不敏感的部位，如腹部，月經(jīng)周期并不影響其術(shù)中及術(shù)后的出血量。對這些對于性激素變化不太敏感的部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，月經(jīng)周期不是決定其術(shù)中及術(shù)后出血量的關(guān)鍵?？傊?，月經(jīng)周期對某些部位的影響是不可否認(rèn)的，對于這些對性激素變化比較敏感的部位，在了解患者的月經(jīng)史之后，避開經(jīng)期手術(shù)史減少術(shù)中及術(shù)后出血簡單而有效的方法。但對于腹部整形手術(shù)，其對性激素的變化不敏感，月經(jīng)周期的變化不會影響其術(shù)中及術(shù)后出血。

因此，臨床上對于一些要求腹部整形手術(shù)的患者，我們沒有必要刻意的去避開經(jīng)期手術(shù)而給患者帶來不必要的麻煩，評估患者的體重指數(shù)及其需要切除組織的重量才對預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血有關(guān)鍵意義。關(guān)于腹部不受月經(jīng)周期的性激素變化影響的機(jī)制，有待于我們進(jìn)一步研究。

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