■ 馮 文

雖然我國兒科醫(yī)療服務(wù)體系在改革開放以后得到發(fā)展，但有學(xué)者提出我國兒科醫(yī)師存在20萬的缺口[1]，兒科服務(wù)難的呼聲也不斷出現(xiàn)[2-3]。為了解我國兒科醫(yī)療服務(wù)資源的運行狀況，認(rèn)識影響資源配置的主要因素，從而制定有針對性的兒科醫(yī)療資源配置計劃，特進(jìn)行本次研究。本研究利用歷年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，通過對我國兒童醫(yī)院運行狀況的分析，發(fā)現(xiàn)影響我國兒科醫(yī)療資源配置的問題。

1 我國兒童醫(yī)院基本狀況

2009年，我國共有兒童醫(yī)院70家，包括縣級市兒童醫(yī)院7家和縣級醫(yī)院6家。兒童醫(yī)院共有衛(wèi)技人員27651人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師9219人（其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師9063人），注冊護士13063人，醫(yī)護比為1.42。政府投入是兒童醫(yī)院的主體，衛(wèi)生行政部門主辦46家，占兒童醫(yī)院總數(shù)66%；社會辦10家，個人辦14家。

表1 2009年各類醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師工作負(fù)荷

兒童醫(yī)院在各省分布不均。按地域劃分，46家政府舉辦的兒童醫(yī)院分布在全國39個城市，大部分集中在東部省份，北京、上海、哈爾濱、廣州、成都分別有2～3家兒童醫(yī)院。而內(nèi)蒙古、浙江、海南、重慶、廣西、貴州、甘肅、寧夏、新疆、西藏等十個省市自治區(qū)沒有一家政府舉辦的兒童醫(yī)院。

兒童醫(yī)院的分布與人口無關(guān)。人口規(guī)模超1000萬的臨沂和南陽兩市沒有兒童醫(yī)院。在49個人口在500萬～1000萬的地級市，大部分也沒有獨立設(shè)置的兒童醫(yī)院。

2 我國兒童醫(yī)院的運行困境

2.1 醫(yī)師超負(fù)荷運轉(zhuǎn)

兒童醫(yī)院醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)在各類醫(yī)院中最重，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次和年均負(fù)擔(dān)出院人次均超過其他各類醫(yī)院。表1顯示，2009年綜合醫(yī)院醫(yī)師的日均診療人次為6.39人次，?？漆t(yī)院平均為5.58人次，而兒童醫(yī)院為14.19人次，分別比綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院高122%和154%。兒童醫(yī)院醫(yī)師的年均出院人次為106.65人次，分別比綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院高43%和85%。

2.2 兒童醫(yī)院床位超負(fù)荷運轉(zhuǎn)

兒童醫(yī)院的住院床位持續(xù)處于超負(fù)荷狀態(tài)。表2顯示，在過去10年間，我國兒童醫(yī)院的病床使用率始終高于綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的平均水平，而且差距在逐漸擴大。2000年，兒童醫(yī)院的病床使用率（74%）只高于綜合醫(yī)院（6 5%）1 1 個百分點。2007年兒童醫(yī)院病床使用率超過100%，2009年兒童醫(yī)院的病床使用率甚至達(dá)到107.2%，高于綜合醫(yī)院（85.6%）21個百分點，高于專科醫(yī)院（83.5%）24個百分點。兒童醫(yī)院服務(wù)能力不足問題嚴(yán)重。

2.3 兒童醫(yī)院?？苹l(fā)展不足

每百門急診入院人數(shù)反映醫(yī)院門急診和住院服務(wù)的關(guān)系，數(shù)值越高表示接受該醫(yī)院門診服務(wù)的患者更多地需要接受進(jìn)一步的住院治療服務(wù)。在不考慮誘導(dǎo)服務(wù)的情況下，每百門急診入院人數(shù)越多，表明該醫(yī)院的功能是更多提供需要多專業(yè)協(xié)作的復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。表3顯示，從2003年到2009年，兒童醫(yī)院是每百門急診入院人數(shù)增加了1.29%，而綜合醫(yī)院增加了24.86%，?？漆t(yī)院增加了10.53%。說明與其他類型醫(yī)院相比，兒童醫(yī)院沒有朝向提供更多復(fù)雜技術(shù)服務(wù)的?？苹较虬l(fā)展，專業(yè)化發(fā)展不足。

2.4 兒童醫(yī)院的政府籌資能力相對較低

表2 2000-2010年我國不同類型醫(yī)院的病床使用率（%）

表3 2003-2009年我國各類醫(yī)院每百門急診入院人數(shù)

表4 2004-2009年各種類型醫(yī)院財政收入、上級補助收入占總收入比例（%）

兒童醫(yī)院獲得的政府投入比例較 低。表4 可 見，2 0 0 9 年7 0 家 兒 童醫(yī)院共獲得財政和上級補助共10億元，占醫(yī)院總收入8.40%，低于醫(yī)院（8.42%）、中醫(yī)院（9.90%）和?？漆t(yī)院的平均水平（11.10%）。也低于婦產(chǎn)醫(yī)院（8.96%）、婦幼保健院（14.99%）等?？茩C構(gòu)。從2004-2009年，兒童醫(yī)院的財政投入、上級補助收入保持在總收入7%左右，持續(xù)低于?？漆t(yī)院11%總體水平。同樣承擔(dān)婦幼保健功能，兒童醫(yī)院的財政投入增長在6年里僅增長了6%，遠(yuǎn)低于婦產(chǎn)醫(yī)院的32%。因此，兒童醫(yī)院獲得的政府扶持力度相對較弱，只能更多地依賴市場籌資。

3 討論

3.1 兒童醫(yī)院的運轉(zhuǎn)狀況反映了國內(nèi)兒科醫(yī)療服務(wù)體系存在的普遍問題

本研究通過對兒童醫(yī)院運轉(zhuǎn)狀況的分析，揭示了我國兒科醫(yī)療服務(wù)供給體系存在的普遍問題。兒童醫(yī)院雖然只是兒科醫(yī)療服務(wù)供給體系的一個部分，但有著所有兒科服務(wù)共同面臨的制度環(huán)境。兒科醫(yī)療服務(wù)資源配置不足的問題，并不僅僅是兒童醫(yī)院的問題，而是我國整個兒科醫(yī)療服務(wù)資源的問題。

3.2 超負(fù)荷運轉(zhuǎn)導(dǎo)致兒科服務(wù)出現(xiàn)系列問題

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童醫(yī)院醫(yī)師和床位資源都處于超負(fù)荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，而政府補償?shù)乃接植蛔恪＿@不僅阻礙醫(yī)療資源分配至兒科服務(wù)，而且導(dǎo)致已有的兒科資源流失。超負(fù)荷運轉(zhuǎn)增加兒科醫(yī)務(wù)人員的工作壓力[4-6]、增加兒科醫(yī)患糾紛[7]、導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員流失[8-9]。此外，影響兒科的實習(xí)醫(yī)師帶教和住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)[10-11]。進(jìn)而導(dǎo)致一些兒科服務(wù)設(shè)施關(guān)閉，特別是基層醫(yī)院[1]，并最終導(dǎo)致兒科醫(yī)療服務(wù)資源不足。

3.3 改善兒科醫(yī)療服務(wù)運轉(zhuǎn)狀況是引導(dǎo)資源配置的前提

由于醫(yī)院內(nèi)部的科室設(shè)置更多地取決于醫(yī)院的內(nèi)部決策，規(guī)范科室設(shè)置的政策就更需要契合機構(gòu)運轉(zhuǎn)的基本規(guī)律。因此，改善兒科的運行狀況是引導(dǎo)資源投入的前提條件[12]。2010年9月，北京市衛(wèi)生局發(fā)布《關(guān)于加強綜合醫(yī)院兒科建設(shè)工作的通知》，要求：“未設(shè)置兒科的16所綜合醫(yī)院于2011年底前完成兒科設(shè)置；只開設(shè)兒科門診、尚未設(shè)置兒科病房的29所綜合醫(yī)院應(yīng)于2012年底前開放兒科病房”。2011年，政策調(diào)整為“遠(yuǎn)郊區(qū)縣的11家區(qū)域醫(yī)療中心和城區(qū)內(nèi)作為區(qū)域醫(yī)療中心的二級醫(yī)院必須全部恢復(fù)兒科”，其他二級醫(yī)院不再要求全部開設(shè)兒科。政策調(diào)整說明強制性的兒科設(shè)置目標(biāo)沒有實現(xiàn)，就更加表明需要在認(rèn)識和理解兒科現(xiàn)狀的前提下制定改善資源配置政策。

3.4 兒科醫(yī)療服務(wù)供給的縱向體系不完善

本研究顯示，作為?？漆t(yī)院的兒童醫(yī)院仍然停留在大量提供門診服務(wù)上，說明我國兒科服務(wù)領(lǐng)域的縱向轉(zhuǎn)診結(jié)構(gòu)沒有形成?；鶎觾嚎品?wù)日漸萎縮[1,12]；社區(qū)力量薄弱，無法形成不同類型機構(gòu)之間縱向分工、協(xié)作的機構(gòu)間關(guān)系，無法建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系[13]。患者不得不直接進(jìn)入?？漆t(yī)院，表現(xiàn)為造成個別兒童醫(yī)院人滿為患[14]。

?？漆t(yī)院不僅需要的資源投入水平高，而且資源投入產(chǎn)生的沉沒成本相對較大，是一種相對昂貴的資源投入模式。而綜合醫(yī)院則存在投入規(guī)模較小、易轉(zhuǎn)型等優(yōu)勢，更容易適應(yīng)人口變化帶來的醫(yī)療需求變化。另一方面，患兒大量集中到兒童醫(yī)院，一方面增加了就醫(yī)的時間和經(jīng)濟成本，另一方面使得本應(yīng)專注解決疑難雜癥的?？漆t(yī)院和醫(yī)師，不得不陷入數(shù)量龐大的常見病、多發(fā)病。因此，應(yīng)鼓勵發(fā)展多層次服務(wù)，保證不同需求層次的兒科服務(wù)。

4 政策建議

4.1 運用政策手段改善兒科運營狀況

首先應(yīng)建立有針對性的發(fā)展政策。應(yīng)建立有針對性的經(jīng)濟管理政策，緩解兒科服務(wù)的經(jīng)濟困境，維護兒科服務(wù)的基本工作條件，鼓勵并吸引更多資源投入到兒科服務(wù)。

4.2 降低兒科工作負(fù)荷應(yīng)該成為調(diào)整兒科資源配置的目標(biāo)之一

我國兒科醫(yī)師不僅存在嚴(yán)重的數(shù)量缺口，而且有嚴(yán)重的流失問題，這與兒科醫(yī)師的工作壓力、工作待遇和職業(yè)發(fā)展機會有關(guān)。應(yīng)出臺相應(yīng)管理政策，降低工作負(fù)荷，保證醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定，通過對特定的培養(yǎng)和扶持政策，鼓勵更多的醫(yī)務(wù)人員從事兒科服務(wù)。

4.3 不同類型兒科服務(wù)資源協(xié)調(diào)發(fā)展

不同類型的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給體系中發(fā)揮的作用不同，機構(gòu)之 間通過雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系形成完整的縱向服務(wù)體系[15]。因此，我國兒科醫(yī)療服務(wù)資源的配置調(diào)整，應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)供給體系的整體效果為目標(biāo)，通過各級各類醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作，形成層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的醫(yī)療體系，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供體系的整體功能，提高資源利用效率。

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