■ 賴小玫 秦千子

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療全過(guò)程的醫(yī)療工作記錄，它反映了疾病的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷，抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)[1]，是臨床、教學(xué)、科研和信息管理的重要資料和保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定、費(fèi)用報(bào)銷及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)。病案信息是醫(yī)療信息的集成，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平，醫(yī)院病案的分值在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中占很大比重。

精細(xì)化管理是以精細(xì)操作為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織求精、一絲不茍的管理理念，認(rèn)真、追求最好的工作態(tài)度。精細(xì)化管理的核心在于實(shí)行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強(qiáng)化責(zé)任的落實(shí)，同時(shí)通過(guò)各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運(yùn)行，達(dá)到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價(jià)值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務(wù)[2]?，F(xiàn)就2011年下半年以來(lái)我院運(yùn)用精細(xì)化管理進(jìn)行病案質(zhì)量管理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2011年各月各科室病歷終末質(zhì)量檢查情況表。病案信息管理科質(zhì)控醫(yī)生每月對(duì)所有出院病歷按照廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)的《終末病歷質(zhì)量評(píng)分表》及我院醫(yī)務(wù)部關(guān)于病歷記錄方面的相關(guān)要求、發(fā)文進(jìn)行逐份審核，進(jìn)行檢查，月末匯總生成各科室病歷終末質(zhì)量檢查情況表。將2011年1月-6月采用常規(guī)管理的全部出院病案，作為常規(guī)組；2011年7月-12月采用精細(xì)化管理的全部出院病案，作為觀察組。

1.2 方法

對(duì)兩組病案質(zhì)量缺陷情況進(jìn)行比較分析。并應(yīng)用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組質(zhì)量缺陷情況對(duì)比見(jiàn)表1。兩組的甲級(jí)病案率、缺陷病案率、病案遲歸率、病案破損率、不良事端檢出率比較，差異明顯（P＜0.05）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 缺陷原因

各種知情同意書(shū)缺陷占丙級(jí)、乙級(jí)病歷總和的40%以上，尤其是缺知情同意書(shū)或無(wú)患方簽名或無(wú)患方意見(jiàn)，是無(wú)法修正的。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就會(huì)處于被動(dòng)地位。我院從2006年開(kāi)始實(shí)行電子病歷，病歷拷貝現(xiàn)象一直很嚴(yán)重，尤其是錯(cuò)誤拷貝對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中非常不利。時(shí)間準(zhǔn)確性錯(cuò)誤也很多，入院、出院時(shí)間提前或推遲，病情變化或治療或搶救時(shí)間錯(cuò)誤，首頁(yè)確診時(shí)間提前或推遲（甚至相差2000多天），病人死亡后仍有病程記錄。

上級(jí)醫(yī)生查房簽名與修改不及時(shí)，往往在病人出院后才進(jìn)行，甚至在患方投訴或封存病歷時(shí)才匆匆簽名與修改，這是患方打官司的時(shí)候重點(diǎn)糾纏的——“偽造病歷內(nèi)容”。真實(shí)可靠的病案信息在醫(yī)院管理和經(jīng)濟(jì)中的作用就是效益[3]。另外，抗生素藥物仍有違規(guī)使用，主要表現(xiàn)在無(wú)權(quán)限醫(yī)生越級(jí)使用抗生素藥物，更換或長(zhǎng)時(shí)間抗生素藥物病程記錄無(wú)說(shuō)明，使用特殊抗生素藥物未請(qǐng)藥學(xué)部門(mén)會(huì)診。

表1 兩組病案終末檢查情況對(duì)比

3.2 采取措施

3.2.1 明確崗位職責(zé)，確保精細(xì)化管理。病案信息管理科實(shí)行崗位責(zé)任制，由整理裝訂、疾病編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、終末質(zhì)控、復(fù)印保管等崗位組成，每個(gè)崗位都責(zé)任明確，有據(jù)可依，各崗位之間相互制約，環(huán)環(huán)緊扣，每個(gè)崗位工作人員在按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)完成本職工作的同時(shí)對(duì)上一環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，協(xié)助了病案質(zhì)量的提高，保證病案的合理使用，防止不合格病案復(fù)印出院。

3.2.2 建章立制，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)。重視病案管理工作，建立健全標(biāo)準(zhǔn)管理方案，貫徹落實(shí)病案管理制度，如病案存檔管理制度、病案安全管理制度、病案查閱、借閱管理制度、病案復(fù)印、封存管理制度、病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度等。病案信息管理科定期對(duì)住院醫(yī)師和新員工進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和病案管理要求的培訓(xùn)，使其掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)和法規(guī)要求，提高病案質(zhì)量。

3.2.3 三級(jí)質(zhì)控，保證病案質(zhì)量。（1）科室一級(jí)質(zhì)控。有效利用病案信息的根本前提是保證病案質(zhì)量[4]。衛(wèi)生部新病歷首頁(yè)有質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士簽名，所以每個(gè)醫(yī)療小組應(yīng)設(shè)有質(zhì)控醫(yī)生（高級(jí)職稱）和質(zhì)控護(hù)士，科內(nèi)應(yīng)有獎(jiǎng)罰制度,每份出院病歷在提交出科前，質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查病歷質(zhì)量，主動(dòng)并及時(shí)糾正病歷缺陷。對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。各上級(jí)醫(yī)生要主動(dòng)并及時(shí)簽名查房與修改病歷（按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是:查房后下級(jí)醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)記錄，上級(jí)醫(yī)生48小時(shí)內(nèi)修改簽名），檢查各種知情同意書(shū)是否完善。如有缺陷，病人仍在住院，就能及時(shí)補(bǔ)充簽署。病歷拷貝、時(shí)間準(zhǔn)確性、抗生素藥物使用問(wèn)題，除了臨床醫(yī)護(hù)人員努力外，網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)給予技術(shù)上的支持，從源頭上杜絕錯(cuò)誤，減輕臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，也能讓醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中占有主動(dòng)權(quán)。（2）病案信息管理科二級(jí)質(zhì)控。病案信息管理科有病案終末質(zhì)控醫(yī)生，負(fù)責(zé)出院病案的終末質(zhì)量檢查工作，并及時(shí)向醫(yī)院信息質(zhì)控科、各臨床科主任、主管醫(yī)師反饋存在的問(wèn)題，同時(shí)檢查病案各環(huán)節(jié)工作情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題退回相關(guān)責(zé)任人及時(shí)改正。病案室每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，上報(bào)信息質(zhì)控科。（3）病案委員會(huì)專家組三級(jí)質(zhì)控。病案委員會(huì)專家組由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、病案室負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室主任組成。每月組織考核專家組成員采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式，對(duì)臨床科室進(jìn)行病案質(zhì)量考核，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改，質(zhì)量評(píng)級(jí)和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛鉤。

綜上所述，在病案管理中運(yùn)用精細(xì)化管理理念后，我院病案質(zhì)量管理從終末被動(dòng)管理走向了病區(qū)的過(guò)程質(zhì)控和基礎(chǔ)主動(dòng)管理，病案管理嚴(yán)格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，缺陷病案率、病案缺失率、病歷破損率、不良事端檢出率明顯減少。充分說(shuō)明應(yīng)用精細(xì)化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

[1]紀(jì)敏,潘玉梅,滕錦楠.加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控與管理的做法[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009, 3(20): 43-44.

[2]應(yīng)爭(zhēng)先.醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2011,15(1):53.

[3]馬汝懷,白喜平,曹建文.加強(qiáng)病案管理 發(fā)揮病案作用[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)報(bào)),2007,5(1):80.

[4]歐健雄,馬艷萍,蔡秀玲.談病案管理中的主動(dòng)服務(wù)[J].中國(guó)病案,2011,6(12):12.