費(fèi)遠(yuǎn)麗 楊光

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種由多種原因引起糖代謝紊亂的終身性內(nèi)分泌疾病,最終導(dǎo)致血糖升高,高血糖是糖尿病相關(guān)眼病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。 現(xiàn)今,我國已成為世界糖尿病第一大國,發(fā)病率高達(dá)9.6%[1]。隨著我國糖尿病患者人數(shù)的不斷增加,糖尿病相關(guān)眼部并發(fā)癥的患病率亦呈現(xiàn)出逐年增高趨勢。主要引起糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫,若新生血管形成,引發(fā)玻璃體出血、新生血管性青光眼和視網(wǎng)膜脫離,代謝性白內(nèi)障,最終導(dǎo)致失明[2]。糖尿病還可引起眼部結(jié)膜充血、角膜知覺減退、角膜上皮反復(fù)脫落、虹膜炎、視神經(jīng)病變、屈光異常[3]、糖尿病性眼肌麻痹[4]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道,糖尿病患者亦是干眼癥等眼表疾病的易患人群[5]?？梢?臨床上糖尿病眼部病變多見,眼部多個(gè)結(jié)構(gòu)均易受累。 本文就糖尿病眼部并發(fā)癥的中醫(yī)病名歷史演變、概念內(nèi)涵等進(jìn)行探討,并提出相應(yīng)建議,以期更好的指導(dǎo)臨床治療,并有助于教學(xué)和對外交流。

1 古代相關(guān)論述

糖尿病屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“消渴”[6]。古代醫(yī)書對消渴可引起眼部病癥早有記述,且多依據(jù)患者的自覺癥狀予以命名或歸屬中醫(yī)不同疾病范疇。

1.1 根據(jù)臨床表現(xiàn)予以命名

金·劉完素《黃帝素問宣明論方·消渴總論》:“又如周身熱燥怫郁,故變?yōu)槿改?或內(nèi)障、癰疽、瘡瘍,……”;可見劉完素早已認(rèn)識到消渴可以引起視力障礙,并將其命名為“雀目”或“內(nèi)障”?！叭改俊敝滓娪谒濉こ苍健吨T病源候論·目病諸候》“人有晝而睛明,致暝則不見物,世謂之雀目。言其如鳥雀,瞑便無所見也?！惫P者認(rèn)為依據(jù)巢元方對雀目的描述,主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之夜盲癥,糖尿病引起的白內(nèi)障或眼底病變,在某一病變階段出現(xiàn)視力的降低,在光線暗淡時(shí)可能視力更差,出現(xiàn)類似“雀盲”癥狀,但并非真正的夜盲,所以劉完素將消渴引起的眼部病癥稱為雀目顯然是不準(zhǔn)確的。而其“內(nèi)障”之名開創(chuàng)了糖尿病眼病中醫(yī)命名的先河。

金·張從正《儒門事親集要》“夫消渴者,多變聾、盲、瘡、癬、痤、疿之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤于周身故也……”;可見張從正已認(rèn)識到消渴可致視力的完全喪失,稱之為“盲”。

明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·三消》日“三消久之,精血既虧,或目無所見,或手足偏廢,如風(fēng)疾非風(fēng)……”可見戴原禮認(rèn)識到消渴病久可致失明,并以癥狀命名為“目無所見”。

1.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于不同疾病范疇

糖尿病患者早期眼部多無自覺癥狀,病久發(fā)生眼部并發(fā)癥后可有不同程度視力減退,如果眼底發(fā)生出血、水腫或累及黃斑時(shí),患者出現(xiàn)視力明顯下降,視物昏朦、變形等癥狀時(shí),可歸屬《審視瑤函》“視瞻昏渺”范疇;如果出血量小進(jìn)入玻璃體,出現(xiàn)眼前黑影飛舞,可歸屬《眼科金鏡》“云霧移睛癥”范疇;出血量大,突發(fā)患眼盲而不見者,則可歸屬《證治準(zhǔn)繩》“暴盲”范疇;引起新生血管性青光眼,出現(xiàn)頭目疼痛,當(dāng)屬“綠風(fēng)內(nèi)障”(《秘傳眼科龍木論》);引起晶珠混濁,視物模糊,可歸屬“圓翼內(nèi)障”(《證治準(zhǔn)繩》);若累及眼外肌,表現(xiàn)為視一為二,屬《銀海精微》“風(fēng)牽喎斜”或《太平圣惠方》“墜睛”范疇。糖尿病患者出現(xiàn)干眼,在中醫(yī)學(xué)中無明確記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”或“神水將枯”范疇,《審視瑤函》曰:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀?！笨梢?糖尿病眼病患者不同時(shí)期可表現(xiàn)出各種不同癥狀,醫(yī)家們多依據(jù)某一階段的臨床表現(xiàn)而將其歸屬于中醫(yī)的不同病癥,但在所檢索的文獻(xiàn)中尚未見以上所述疾病是由消渴引起的確切記述。

綜上可知,古代醫(yī)家們對糖尿病眼病已有所認(rèn)識,并對其命名進(jìn)行了相關(guān)闡述。由于歷史局限性,相關(guān)文獻(xiàn)不是很豐富且認(rèn)識尚屬粗淺和局限,但對于我們今后認(rèn)識本病不無借鑒意義。

2 現(xiàn)代相關(guān)論述

近代以來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識的引入及各種現(xiàn)代檢查儀器在中醫(yī)眼科的應(yīng)用,擴(kuò)大了傳統(tǒng)望診范圍,內(nèi)外障眼病的病變能清楚、精細(xì)地檢查出來,面對糖尿病眼部并發(fā)癥復(fù)雜多樣,不同時(shí)期臨床表現(xiàn)各異,但又有其自身的病因病機(jī)和變化規(guī)律,為了更準(zhǔn)確地反映糖尿病眼病自身的病因病理和演變規(guī)律,以更好地指導(dǎo)臨床的科研、交流,許多中醫(yī)眼科同仁們提出應(yīng)對糖尿病相關(guān)眼病進(jìn)行中醫(yī)病名。

1998年楊光[7]提出糖尿病引起的眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等眼部并發(fā)癥,因其有自己的發(fā)病規(guī)律及演變規(guī)律,可增加“消渴目病”這一病名。這是現(xiàn)代文獻(xiàn)中較早、較明確的有關(guān)糖尿病眼病中醫(yī)命名的相關(guān)記述。

2003年曾慶華[8]主編的第七版《中醫(yī)眼科學(xué)》教材中新增“消渴目病”這一病名,定義為“由消渴病引起的內(nèi)障眼病”。 并指出該章節(jié)討論相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之糖尿病性視網(wǎng)膜病變。這是全國統(tǒng)編教材中首次正式使用糖尿病相關(guān)眼病的獨(dú)立中醫(yī)病名,標(biāo)志著現(xiàn)代中醫(yī)眼科界對糖尿病眼病為一獨(dú)立疾病的確認(rèn)。

2012年段俊國[9]主編的《中醫(yī)眼科學(xué)》“十二五”規(guī)劃教材中更名為“消渴內(nèi)障”:是因消渴日久,視衣受損、神光自內(nèi)而蔽的內(nèi)障眼病。并且指出消渴內(nèi)障相當(dāng)于糖尿病視網(wǎng)膜病變。從糖尿病視網(wǎng)膜病變“外不見證,從內(nèi)而蔽”的發(fā)病特點(diǎn)看,確屬內(nèi)障疾病,以消渴內(nèi)障命名較消渴目病有所進(jìn)步,排除了消渴引起的眼外障疾病(如麻痹性斜視等),因此比“消渴目病”更加具體、準(zhǔn)確。但筆者認(rèn)為就內(nèi)障與外障的概念而言,消渴內(nèi)障仍是一類疾病的名稱,并不是一個(gè)具體疾病的診斷名稱,不能反映糖尿病眼病中每種眼病的性質(zhì)與部位和病變規(guī)律。比如糖尿病性白內(nèi)障與視網(wǎng)膜病變等病變部位不同,而同是視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫與視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜出血的各個(gè)階段等,病機(jī)與治療也不盡相同。因此消渴內(nèi)障下仍可細(xì)分。

2013年樊程程[10]提出糖尿病其各種并發(fā)癥都應(yīng)冠以“消渴病并＊＊”之名,這樣既能夠反映疾病的發(fā)展過程,又可以反映并發(fā)癥的特點(diǎn),筆者部分贊同此觀點(diǎn),但是否有必要采取這種進(jìn)一步分類的命名方式有待眼科同道取得共識。

3 討論

總之,糖尿病眼病的中醫(yī)命名是反復(fù)修訂并逐漸加以完善的過程。糖尿病眼病的中醫(yī)命名從無到“消渴目病”的提出,從“消渴目病”到“消渴內(nèi)障”的應(yīng)用,都體現(xiàn)了中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展,但仍存在一定問題,以下問題值得思考:

(1)隨著現(xiàn)代科學(xué)的進(jìn)步,對疾病的認(rèn)識是不斷深入、變化的,比如西醫(yī)對糖網(wǎng)病的分期就不斷更新。因此現(xiàn)有中醫(yī)病名如不更新則不能適應(yīng)現(xiàn)代疾病診斷的需要,實(shí)現(xiàn)中西病名的標(biāo)準(zhǔn)化對照將是一個(gè)隨著中西醫(yī)學(xué)理論及臨床認(rèn)識不斷發(fā)展的漫長的動(dòng)態(tài)過程。

(2)傳統(tǒng)中醫(yī)病名的命名雖然有多種方法,但大部分眼科病名主要還是反映典型臨床癥狀和病因,如暴風(fēng)客熱、風(fēng)赤瘡痍、暴盲、瞳神緊小等。理想的中醫(yī)病名,應(yīng)該明確定義該疾病,且與其它疾病不易混淆,并易于記憶,使人對該疾病的特殊的病因病理及癥狀產(chǎn)生聯(lián)想?！跋誓坎　睘樘悄虿∠嚓P(guān)眼病的一類疾病的

名稱;“消渴內(nèi)障”為糖尿病相關(guān)的白內(nèi)障、玻璃體出血、視網(wǎng)膜病變的一類疾病的名稱,符合上述要求,但仍欠具體,有進(jìn)一步修訂的余地。

筆者認(rèn)為,所有的眼睛疾病統(tǒng)稱為“目病”,“消渴目病”顧名思義,是消渴引起的各種眼部病癥之總稱,因其所致眼部并發(fā)癥廣泛復(fù)雜,應(yīng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、繼發(fā)性白內(nèi)障、新生血管性青光眼等等。不同并發(fā)癥處理原則又各有特點(diǎn),故現(xiàn)有病名較為籠統(tǒng)模糊,對于指導(dǎo)臨床治療缺乏一定的合理性。

據(jù)此,對于如何表現(xiàn)糖尿病中每種具體病變的特殊性,筆者提出可以考慮采取以下三種方法,以資同道研討臻善:(1)如樊氏所說,命名為“消渴并XX”,或“消渴XX”,如“消渴并風(fēng)牽偏視”、“消渴暴盲”等;(2)不另行創(chuàng)新病名,仍沿用目前一貫使用的病名,而在論述該病因時(shí)指出消渴為其病因之一,如在圓翳內(nèi)障、血灌瞳神、暴盲、風(fēng)牽偏視、視瞻昏渺等疾病中;(3)直接借用西醫(yī)病名,以病統(tǒng)證,治療時(shí)運(yùn)用中醫(yī)整體辯證與局部辨證相結(jié)合,如糖尿病視網(wǎng)膜病變這一疾病。

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