徐明昌 黃麗娜 戚紀(jì)勝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽(yáng) 471003

3D-TOF-MRA 是診斷閉塞性腦血管疾病的常用檢查方法，可不需要對(duì)比劑，對(duì)人體無(wú)損害，尤其對(duì)動(dòng)脈顯示效果較好。本文通過(guò)71 例頭頸部動(dòng)脈閉塞性疾病患者3D-TOFMRA 和DSA 檢查對(duì)比分析，旨在提高M(jìn)RA 診斷大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞征象的分析和認(rèn)識(shí)能力，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值與限度。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011-10—2012-08臨床缺血性腦血管病患者71例，男45例，女26例；年齡34～76歲，平均（57.4±9.8）歲；既往高血壓49例，糖尿病12例，冠心病10例，腦血管病17例，有吸煙史24例，有家族史12例。所有患者均于1周內(nèi)進(jìn)行3D-TOF-MRA 與DSA 檢查，平均間隔（4.7±1.1）d。

1.2 成像檢查技術(shù)

1.2.1 MRA 檢查設(shè)備及方法：檢查所用磁共振機(jī)為美國(guó)通用電器公司1.5T 場(chǎng)強(qiáng)共振成像系統(tǒng)掃描機(jī)，所有病例均行3D-TOF-MRA 檢查，頭部陣列線圈，采用2個(gè)成像容積塊重疊采集法，TR 24 ms，TE 6.0 ms，翻轉(zhuǎn)角35°，矩陣384×512，層厚0.7mm。采用Siemens workplace工作站3D 軟件處理圖像，經(jīng)MIP法重組血管圖像，并對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行局部處理并從各個(gè)角度進(jìn)行觀察。

1.2.2 DSA 檢查設(shè)備及方法：采用日本產(chǎn)津島V5000數(shù)字減影血管造影機(jī)。常規(guī)術(shù)前檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，出、凝血時(shí)間，心電圖。采用改良的sedinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置5F動(dòng)脈鞘，在示蹤圖及超滑泥鰍導(dǎo)絲（0.035）引導(dǎo)下，選擇導(dǎo)入雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，行常規(guī)腦血管造影，必要時(shí)加做3D 造影檢查，進(jìn)一步明確病變部位情況。造影劑選用非離子型對(duì)比劑碘佛醇300，主動(dòng)脈弓團(tuán)注速度15mL／s，總量30mL；頸內(nèi)動(dòng)脈團(tuán)注速度3～4mL／s，總量6～9mL。

MRA 與DSA 狹窄率采用華法令-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病研究（WASID）組提出的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率＝（c-d）／c×100%，公式中c和d分別為正常血管管腔直徑和狹窄處血管剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)有多處狹窄，則測(cè)量狹窄最嚴(yán)重部位的d。

狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Samuels，分為4級(jí)［1］：（1）輕度狹窄：血管直徑縮窄或信號(hào)丟失＜50%；（2）中度狹窄：血管管徑縮窄或信號(hào)丟失50%～69%；（3）重度狹窄：血管管徑縮窄或信號(hào)丟失70%～99%。（4）閉塞：局限性血流信號(hào)丟失，管壁未見(jiàn)顯示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)MRA 和DSA 判斷狹窄率的比較采用χ2檢驗(yàn)，查χ2界值表，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA 對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄≥50% 的評(píng)價(jià) 對(duì)本研究所得分類數(shù)據(jù)結(jié)果，以狹窄率＜50%為陰性，狹窄率≥50%為陽(yáng)性（具體見(jiàn)表1）行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.44，P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩種檢查方法檢出率不同。

表1 MRA 和DSA 對(duì)腦血管狹窄檢查結(jié)果 （支）

2.2 MRA 對(duì)大腦中動(dòng)脈M1分段診斷比較 MRA 對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄偏高及偏低診斷結(jié)果詳見(jiàn)表2。

對(duì)MRA 以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.64，P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩種檢查方法檢出率不同。說(shuō)明MRA 診斷狹窄程度偏高偏低在大腦中動(dòng)脈起始段、中段、遠(yuǎn)端差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 MRA 與DSA 常用評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 本研究71例患者（大腦中動(dòng)脈共142支）經(jīng)DSA 檢查共發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M1段病變血管29支，輕度狹窄6支，中度狹窄2支，重度狹窄5支，閉塞16支。MRA 檢查結(jié)果為輕度狹窄4支，中度狹窄6支，重度狹窄7支，閉塞16支（具體情況見(jiàn)表3）。

MRA 對(duì)于≥50%大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄診斷特異度（Spe）約90%，靈敏度（Sen）約83%，準(zhǔn)確度（Acc）約91%，Youden指數(shù)0.72，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＋PV69%，陰性預(yù)測(cè)值-PV94%，以上結(jié)果均表明MRA 對(duì)≥50%大腦中動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值較大。MRA 對(duì)狹窄率≥70%大腦中動(dòng)脈M1狹窄診斷特異度（Spe）約93%，靈敏度（Sen）約87%，準(zhǔn)確度（Acc）約96%，Youden指數(shù)0.79，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＋PV91%，陰性預(yù)測(cè)值-PV 約99%。對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的診斷靈敏度（Sen）較高，約100%?？梢?jiàn)，腦血管狹窄率越高，MRA 診斷的可靠性越好。

表2 MRA 診斷狹窄程度偏高及偏低結(jié)果 （支）

表3 MRA 和DSA 對(duì)程度不同大腦中動(dòng)脈M1狹窄的診斷情況 （支）

3 討論

頭頸部閉塞性血管疾病是引起缺血性腦血管病的重要原因，常常引起患者嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。越早發(fā)現(xiàn)閉塞性血管病變，對(duì)于預(yù)防缺血性腦血管疾病和減輕病變的嚴(yán)重程度有重要意義［2］。DSA 一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可發(fā)現(xiàn)血管病變部位，判斷病變動(dòng)脈狹窄程度，顯示病變的血流及側(cè)支循環(huán)情況。但由于有創(chuàng)性、高風(fēng)險(xiǎn)、存在一定的并發(fā)癥等原因［3］，難以作為常規(guī)篩查手段，目前更多地用于介入治療［4］。隨著設(shè)備硬件的不斷改進(jìn)及圖像處理軟件的不斷升級(jí)，MRA 的成像質(zhì)量和顯示能力均已明顯提高，已成為近幾年醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域重要的血管成像技術(shù)之一，并因其無(wú)需對(duì)比劑、操作安全、簡(jiǎn)單、具有良好的空間分辨力等優(yōu)點(diǎn)，尤其是3D-TOF-MRA 技術(shù)，逐漸被臨床醫(yī)生所接受［5］。國(guó)內(nèi)外一些研究顯示，診斷顱內(nèi)外血管狹窄與閉塞，3D-TOF-MRA 與DSA 顯示符合率較高。Choi等［6］以DSA 為 金 標(biāo) 準(zhǔn)，應(yīng) 用3D-TOF-MRA 對(duì)39例腦血管閉塞性疾病患者血管作對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)3DTOF-MRA 的特異性和敏感性分別為95%、78%。本研究71例病人（共142 條大腦中動(dòng)脈血管），MRA 和DSA 對(duì)MCA 狹窄的診斷分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞4級(jí)，MRA 對(duì)于≥50%狹窄診斷特異度約90%，靈敏度約83%，準(zhǔn)確度約91%，Youden指數(shù)0.72，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69%，陰性預(yù)測(cè)值94%，以上結(jié)果均表明MRA 對(duì)≥50%大腦中動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值較大；MRA 對(duì)狹窄率≥70%大腦中動(dòng)脈M1段狹窄診斷特異度約93%，靈敏度約87%，準(zhǔn)確度約96%，Youden指數(shù)0.79，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約91%，陰性預(yù)測(cè)值約99%；對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞的診斷靈敏度較高，約100%。從中度狹窄到重度狹窄，MRA 與DSA 一致性趨于提高，其中閉塞組一致性最好?？梢?jiàn)，≥50%腦血管狹窄病變，狹窄率越高，MRA 診斷的可靠性越好。

本研究顯示MRA 與DSA 診斷一致的血管114條，總體符合率約80%。MRA 與DSA 兩種檢查方法對(duì)狹窄率≥50%大腦中動(dòng)脈M1段狹窄檢出率不能認(rèn)為不同，MRA 對(duì)腦血管狹窄病變的評(píng)價(jià)效果非常接近DSA，對(duì)指導(dǎo)缺血性腦血管疾病診斷治療有明確意義。雖然大腦中動(dòng)脈近端與遠(yuǎn)端血管形態(tài)有很大差別，但TOF-MRA 是根據(jù)血液的流動(dòng)狀態(tài)來(lái)反映管壁形態(tài)，受血管狹窄部位或復(fù)雜血流引起的信號(hào)丟失和飽和作用的影響，血管內(nèi)血流不同引起失相位也會(huì)導(dǎo)致信號(hào)丟失，雖然MRA 對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄的診斷與DSA 有一定的出入，存在一定評(píng)估狹窄程度偏高或偏低的情況，但大腦中動(dòng)脈M1段的起始段、中段、遠(yuǎn)端檢查結(jié)果無(wú)明顯差異。當(dāng)血流較慢、渦流形成、血管迂曲時(shí)，容易產(chǎn)生飽和效應(yīng)而使血流信號(hào)改變。3D-TOF-MRA 適用于血流較快大血管的顯示，特異性和敏感性與DSA 有較好的相關(guān)性。

綜上所述，3D-TOF-MRA 可作為MCA 等顱內(nèi)血管狹窄篩查的重要手段，因其偏高偏低可能，確診還需要DSA 進(jìn)一步檢查。為避免誤診和漏診，在對(duì)MRA 的重建圖像進(jìn)行閱片時(shí)，我們要結(jié)合MRI圖像和MRA 的薄層原始圖像、患者所表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征來(lái)協(xié)助診斷，必要時(shí)進(jìn)一步DSA檢查以確診，以綜合評(píng)價(jià)病情及預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案，從而實(shí)現(xiàn)早期診斷和個(gè)體化治療，利于患者病情恢復(fù)。

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