王永成 陳彬川 王延武 帖紅艷 楊 崢
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450014
糖尿病眼部并發(fā)癥已成為成年人致盲的主要原因之一[1]。目前對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)已做了較深入的研究,而對(duì)糖尿病視神經(jīng)病變(DON)卻未引起足夠的認(rèn)識(shí)。臨床觀察1~5a病程的糖尿病患者并發(fā)視神經(jīng)病變的幾率為5%,6~10a者則達(dá)8%[2],嚴(yán)重者可導(dǎo)致視力喪失。本文對(duì)145例糖尿病患者的眼底及眼底熒光血管造影檢查(FFA)進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 搜集整理2012-01-2013-02在我科內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病并在我科室行FFA 檢查的患者152例(290眼)的資料。對(duì)患者的眼底檢查結(jié)果及FFA 檢查結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。
1.2 分析方法 詢問患者糖尿病史、主要癥狀,散瞳后行眼底檢查及FF檢查。對(duì)眼底檢查結(jié)果進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期及糖尿病視神經(jīng)性病變分型。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究依據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者研究將糖尿病性視神經(jīng)病變分為4型:糖尿病性視盤病變(DP)、缺血性視神經(jīng)病變(ION)、視盤新生血管(NVD)和視神經(jīng)萎縮。以眼底FFA檢查中視盤低熒光、遮蔽熒光及熒光滲漏改變?yōu)樵\斷糖尿病視神經(jīng)病變的診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)DP:眼底表現(xiàn)為視盤輕或中度水腫,F(xiàn)FA 早期可見視盤表層擴(kuò)張的輻射狀毛細(xì)血管,晚期視盤及其周圍熒光染色。(2)ION:眼底視盤色淡,F(xiàn)FA 早期視盤充盈延緩或缺損,視盤上熒光強(qiáng)弱不均,晚期視盤滲漏熒光而呈強(qiáng)熒光。(3)NVD:眼底新生血管可見于視盤,并可延伸至鄰近視網(wǎng)膜或伸人玻璃體,呈線狀、網(wǎng)狀或團(tuán)狀,F(xiàn)FA 中新生血管可融合成簇,晚期滲漏熒光明顯。(4)視神經(jīng)萎縮:眼底見視盤色蒼白,F(xiàn)FA 早期視盤低熒光,晚期熒光著色。糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜膜病變分期按照1984年中華眼科學(xué)學(xué)會(huì)全國(guó)眼底病學(xué)組制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,Ⅵ期及行視網(wǎng)膜激光光凝治療后眼不納入本研究。
2.1 FFA 檢查結(jié)果 本研究290眼中,直接檢驗(yàn)鏡檢查眼底視盤有異常表現(xiàn)者共103眼,異常率35.5%。主要表現(xiàn)為視盤水腫、邊界不清、視盤色淡、及視盤新生血管。FFA 檢查結(jié)果中,糖尿病性視神經(jīng)病變發(fā)生率為35.5%,其中糖尿病性視盤病變(DP)者29眼(28.2%);缺血性視神經(jīng)病變14眼(13.6%);視盤新 生 血 管28 眼(27.2%),視 神 經(jīng) 萎 縮 患32眼(31.1%)。
2.2 糖尿病視神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期關(guān)系 見表1。
表1 糖尿病視神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期(眼)
糖尿病性視神經(jīng)病變(DON)為糖尿病三大慢性并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制[5]與代謝紊亂、軸漿流轉(zhuǎn)運(yùn)損傷等有關(guān),因其臨床表現(xiàn)多樣,輕者無(wú)任何癥狀,重者視力將至無(wú)光感,眼底鏡下大部分患者視盤并無(wú)肉眼可察覺的病變,少部分患者可以有視盤水腫、色淡、充血、出血、新生血管等改變,臨床上容易被忽視。本文通過(guò)FFA 檢查診斷DPN 發(fā)病率35.5%,與李曼麗等[1]研究一致,卻遠(yuǎn)低于Ali Abdollahi等[5]研究的78.1%,可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣和樣本量較少有一定關(guān)系。研究中DP在糖尿病視網(wǎng)膜病變的各期均可發(fā)生,其總體發(fā)病發(fā)生率與DR 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6],但DP和ION 的發(fā)病率卻多見于Ⅱ、Ⅲ期DR 患者,高于Ⅳ和Ⅴ期DR 的發(fā)病率。DP多表現(xiàn)為視盤水腫,其機(jī)制在于神經(jīng)遞質(zhì)的軸性傳導(dǎo)阻滯引起視盤表面和周圍毛細(xì)血管病變,與視盤表面的毛細(xì)血管網(wǎng)缺血損害有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為DP 是DR 病變進(jìn)展的前兆,是因在視盤水腫消退后迅速出現(xiàn)了視盤新生血管,有待進(jìn)一步研究。長(zhǎng)期糖尿病病變導(dǎo)致視盤供養(yǎng)血管調(diào)節(jié)被破壞,視盤局部灌注壓比率失衡,從而導(dǎo)致ION 的發(fā)生。FFA特征表現(xiàn)為早期視盤全部或部分熒光充盈缺損,視盤熒光強(qiáng)弱不均勻,晚期全視盤高熒光。視盤新生血管是視盤及其周圍1DD 范圍內(nèi)的新生血管,其形成表示視網(wǎng)膜缺血嚴(yán)重,視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)靠近視盤,NVD 常引起玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降,需要及時(shí)治療。FFA 顯示NVD 熒光充盈迅速,成車輪狀、團(tuán)扇狀,并可融合成簇,常與脈絡(luò)膜熒光同時(shí)出現(xiàn),晚期NVD 處大量熒光滲漏,本研究中NVD占全部DON 的比率為27.2%,且隨著DR 程度的嚴(yán)重程度增加而明顯增加。
總之,糖尿病視神經(jīng)病變?cè)谂R床上并不少見,F(xiàn)FA 檢查可發(fā)現(xiàn)檢眼鏡下不能發(fā)現(xiàn)的各種微血管損害及其損害程度,早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血狀況,在糖尿病視神經(jīng)病變的診斷中起著十分重要的作用,也是研究視神經(jīng)病變和了解病變發(fā)展過(guò)程的重要手段。但由于視盤熒光表現(xiàn)復(fù)雜,診斷明確仍需要電腦視野及視覺電生理等輔助檢查。對(duì)糖尿病患者無(wú)DR改變而有視力下降或者事業(yè)損害的患者更應(yīng)注意有無(wú)DON的發(fā)生。
[1]張承芬,張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:146.
[2]丁小燕,歐杰雄,馬紅婕,等.糖尿病性視神經(jīng)病變的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(12):1 269-1 274.
[3]李曼麗,張小猛,王艷麗,等.糖尿病性視神經(jīng)病變的FFA 診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007,11(2):217-219.
[4]孫冉,張健,劉大川,等.糖尿病視神經(jīng)病變的研究概況[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(2):30-32.
[5]Ali Abdollahi,Sasan Moghimi.Abdolreza Tabasi,et al.Neuropathy and retinopathy in diabetes:Is there Any association[J].InternationaJ Joumal of Ophthalmol,2007,7(5):1 229-1 232.
[6]余金龍,唐玉梅.FFA 對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(1):86 .