孫君雋

南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟外科，河南南陽(yáng) 473009

雖然抗生素的廣泛應(yīng)用已經(jīng)減少了許多心臟瓣膜疾病的發(fā)生，但是心臟瓣膜病仍然是心內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病仍處于高發(fā)狀態(tài)[1]，由于內(nèi)科的保守治療效果不甚理想，使心臟瓣膜置換手術(shù)成為主要的治療方法。即使是常規(guī)手術(shù)，該手術(shù)的成功率依賴(lài)于患者的自身情況，圍手術(shù)期因素等有很大的關(guān)系，因此術(shù)前評(píng)估患者圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素，有利于降低手術(shù)死亡率，為探討心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期的危險(xiǎn)因素，增加手術(shù)成功率，選取2009年1月—2011年1月在該院心臟瓣膜置換手術(shù)病人230例患者的臨床資料進(jìn)行高危因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取心臟瓣膜置換手術(shù)病人230例患者的臨床資料進(jìn)行分析。男112例，女118例，年齡最小2歲，最大81歲，平均年齡（58.6±15.7）歲。體重指數(shù)均值（30.6±5.4），從中選取了病人性別，年齡，體重，體重指數(shù)，病因，入院時(shí)心功能狀態(tài)(NYHA 分級(jí))；既往合并癥，手術(shù)史；LVEF，F(xiàn)S，LVEDD，LVESD，以及術(shù)中的體外麻醉中的體外循環(huán)時(shí)間，阻斷時(shí)間等指標(biāo)作為術(shù)后死亡率的可能危險(xiǎn)因素作為記錄。所有手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，口服華法令終身抗凝。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用非條件Logistic 回歸模型(SAS 6.12 統(tǒng)計(jì)軟件)進(jìn)行單因素和多因素分析非條件Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素及其賦值

性別，年齡，體重指數(shù)，心功能分級(jí)以及既往病史，既往手術(shù)史，左室舒張末徑，左室收縮末徑，麻醉中的體外循環(huán)時(shí)間，阻斷時(shí)間均作為影響手術(shù)成功與否的因素進(jìn)行考慮。見(jiàn)表1。

表1 主要影響因素及其賦值

2.2 瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期單因素分析

單因素分析中年齡，體重指數(shù)，心功能分級(jí)，既往手術(shù)史，既往病史等危險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)成功的影響較為顯著。見(jiàn)表2。

表2 各危險(xiǎn)因素分析

2.3 可接受因素多因素非條件Logistic 回歸分析

多因素分析中年齡，術(shù)前心功能NYHA 分級(jí)，心內(nèi)膜炎，既往二尖瓣替換，阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間因素位于95%CI 的有效區(qū)間內(nèi)，是影響瓣膜置換手術(shù)圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 可接受因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

該研究的病例進(jìn)行多因素回歸分析顯示年齡，術(shù)前心功能NYHA 分級(jí)，心內(nèi)膜炎，既往二尖瓣替換，阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間是瓣膜置換手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素，臨床上心臟瓣膜置換術(shù)失敗的患者存在一個(gè)或者多個(gè)危險(xiǎn)因素，因此有效的避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生，是保證手術(shù)成功以及患者有效恢復(fù)的關(guān)鍵，這與王穎驊[2]，陳兵等[3-4]的研究一致。

心臟瓣膜置換術(shù)引起損傷的主要機(jī)制是再灌注損傷引起的神經(jīng)變化和微栓塞，該研究認(rèn)為患者心功能的好壞直接影響瓣膜置換術(shù)的效果，特別是四級(jí)功能的患者，病史長(zhǎng)，心臟基礎(chǔ)差，耐受繼發(fā)性損傷的能力弱，心功能Ⅳ級(jí)與Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病死率比較其相對(duì)危險(xiǎn)度高，因此，術(shù)前一定要耐心治療心功能Ⅳ級(jí)患者使其心功能轉(zhuǎn)變?yōu)棰颉ⅱ蠹?jí)，以降低病死率。70歲以上與69歲以下患者病死率相比其相對(duì)危險(xiǎn)度高，合并呼吸功能減弱，肺部多發(fā)性慢性疾病，這與高齡患者的病程長(zhǎng)、伴發(fā)疾病多、重要器官功能儲(chǔ)備下降有關(guān)也增加了手術(shù)危險(xiǎn)發(fā)生的幾率，與以往的經(jīng)驗(yàn)比較[5]，低溫和體外阻斷時(shí)間的縮短,同時(shí)采用順灌和逆灌結(jié)合的方式手術(shù)，是有效的防止這一病理變化的措施，加之嚴(yán)密的監(jiān)控和圍手術(shù)期的恰當(dāng)處理可以減少手術(shù)中危險(xiǎn)的發(fā)生。

[1]鄧海青,杜正隆,鐘齊慶.心臟瓣膜置換術(shù)116例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：568-570.

[2]王穎驊,薛松.心臟瓣膜手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2010（18）：32-33.

[3]陳兵，朱震.順灌和逆灌在不停跳心臟瓣膜置換術(shù)中心肌保護(hù)的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（5）：524-526.

[4]王斌，韓林，徐志云，等.二尖瓣置換術(shù)后新發(fā)房顫的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素[J].中華胸心血管外科雜志，2011（12）：731-734.

[5]Ming zhou Li,Jean G.Dumesnil,Patrick Mathieu,et al.Impact of Valve Prosthesis-Patient Mismatch on Pulmonary Arterial Pressure After Mitral Valve Replacement [J].Journal of the American Colloge of Cardiology，2008（30）:1035-1039.