劉黎宏

葡萄球菌是一群革蘭陽性球菌，是造成醫(yī)院感染的主要病原菌之一，由于沒有科學(xué)、合理地選擇抗生素，以及甲氧西林葡萄球菌的所占的比例越來越高，使得葡萄球菌對多種抗生素產(chǎn)生多重耐藥，這在臨床上是一個嚴(yán)重的問題[1]。所以，在對MRS造成的感染進行治療時，可以考慮大環(huán)內(nèi)酯類、B類鏈陽性菌素以及林可酰胺類等。然而，葡萄球菌對B類鏈陽性菌素的耐藥機制和erm基因存在著一定的關(guān)系，因為erm基因在進行編碼時會產(chǎn)生一種紅霉素核糖體甲基化霉，這種霉很容易造成23SrRNA的甲基化效應(yīng)，從而使B類鏈陽性菌素對核糖體的親和力大大降低，最終產(chǎn)生耐藥[4-5]，這種耐藥可以分為如下兩種：固有耐藥與誘導(dǎo)耐藥，如果是誘導(dǎo)耐藥，則在進行常規(guī)藥敏實驗的時候，體現(xiàn)為對克林霉素敏感，但是當(dāng)運用雙紙片法進行D-test的時候，能夠明顯的看到在靠近紅霉素的一側(cè)克林霉素抑菌圈在縮小。雖然細菌在沒有誘導(dǎo)劑的情況下對克林霉素比較敏感，但是將克林霉素應(yīng)用于臨床中通常是看不到效果的。下面對36株D-test陽性葡萄球菌作常用抗生素的體外抗菌活性檢測，以便于對D-test陽性葡萄球菌的耐藥情況進行深入地了解，正確地將抗生素應(yīng)用于臨床中。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 對某醫(yī)院住院患者的各種感染標(biāo)本進行收集，取36株D-test陽性葡萄球菌，其中耐甲氧西林葡萄球菌占19株。

1.2 抗生素資料 萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星[8]、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、頭孢唑啉等等。

1.3 培養(yǎng)基與儀器 M-H瓊脂購于英國公司，德靈MicroScan-Walkaway 40全自動細菌鑒定分析儀購于德國西門子公司。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 衛(wèi)生部臨床檢驗中心的金黃色葡萄球菌ATCC-25923.

1.5 細菌分離鑒定 依據(jù)一般方法對分離[3]細菌進行培養(yǎng)，在德靈MicroScan-Walkaway 40全自動微生物分析儀下進行細菌的鑒定，利用頭孢西丁紙片法來判斷耐甲氧西林葡萄球菌。

1.6 D-test方法 根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進行。

1.7 藥敏試驗方法[9]運用瓊脂平板稀釋法對聯(lián)用抗生素以及單用各種抗生素的最小抑菌濃度進行測定，依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來判斷聯(lián)合抑菌指數(shù)：如果FIC<1，這說明兩種抗生素具有協(xié)同作用；12或者=2，則說明兩種抗生素具有拮抗作用。

2 結(jié)果

在運用單一抗生素時，萬古霉素的抗菌活性是最好的，抑菌率最高[6]；而聯(lián)合運用兩種抗生素時，萬古霉素與苯唑西林具有最佳的協(xié)同作用，并且它們之間不存在拮抗作用。單用抗生素以及聯(lián)用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的體外抗菌活性以及FIC指數(shù)的具體結(jié)果。見表1、表2。

3 討論

葡萄球菌大多數(shù)都不會引起疾病，只有少數(shù)可以導(dǎo)致疾病，在臨床上，往往依據(jù)血漿凝固酶以及毒素產(chǎn)生的差異，將葡萄球菌分為以下兩類：凝固酶陽性金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌是最普遍的化膿性球菌，主要引起毛囊炎、腦濃炎、肺炎以及肝濃炎[7]，還很容易引起交叉感染，菌體的直徑大概為0.8 μm，形狀為小球形。葡萄球菌可以自然變異，然而可能與臨床存在著密切聯(lián)系的變異是菌落L型變異以及藥物敏感性變異[6]。

表1 單用以及聯(lián)用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的體外抗菌活性

表2 聯(lián)合應(yīng)用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的FIC

也存在著菌株對如下多種藥物耐藥：青霉素、新型青霉素、苯唑青霉素、亞胺培南、頭孢唑啉等等，把這類菌株叫做耐甲氧西林葡萄球菌，這些菌株給醫(yī)院感染控制帶來了嚴(yán)重的威脅。一般而言，有兩種途徑產(chǎn)生耐藥性，即產(chǎn)生了誘導(dǎo)酶，例如β內(nèi)酰胺酶，這些誘導(dǎo)酶能夠使抗生素中的有效基因分解；另外一種就是敏感菌株經(jīng)過相關(guān)噬菌體對耐藥基因的質(zhì)粒進行轉(zhuǎn)導(dǎo)從而具有耐藥性[8]。

就目前的情況來看，臨床醫(yī)學(xué)面臨的主要難題之一是如何治療耐藥葡萄球菌引起的感染，在本文的實驗當(dāng)中有36株單用抗生素的D-test陽性葡萄球菌MIC，其中VAN的抗菌活性以及抗菌率都是非常好的，其次是AMK與LVF，AMK的抑菌率達到了92%，LVF的抑菌率為69%。

但是依據(jù)實驗室的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在治療MRS時，有些藥物例如碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑以及頭孢類等可能只有在體外才有活性，而在臨床上卻沒有活性[9]。所以，在本實驗中，CFZ真正的抑菌率應(yīng)該是34%，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，VAN在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，其中，異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌大大降低了葡萄球菌對VAN的敏感度，因此，在臨床上應(yīng)該要將這一原理充分利用起來。

將MIC90與MIC50聯(lián)合起來使用，相對于單獨使用藥物的MIC值而言，降低了3～15倍，這說明把幾種藥物聯(lián)合起來使用，具有一定的協(xié)同作用，且協(xié)同作用存在著差異，聯(lián)合用藥可以使單藥用量降低，這樣可以避免單藥用量過多而產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)，除此之外，由于AMK、VAN等都具有腎毒性以及耳毒性，如果聯(lián)合起來使用則會使毒性大大增加，因此，通常情況下都不同時使用。

就FIC指數(shù)而言，CFZ與VAN聯(lián)合起來使用效果是最好的，它們的協(xié)同作用達到了70%，并且不存在拮抗作用，所以在臨床上治療D-檢驗陽性葡萄球菌時，應(yīng)該要盡可能地將CFZ與VAN聯(lián)合起來使用。

因為葡萄球菌的耐藥原理非常的復(fù)雜，耐藥率也在不斷上升，特別是當(dāng)前醫(yī)院出現(xiàn)功能異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌的感染時，在臨床上盡量不要單獨用藥，而要聯(lián)合用藥。因為各種藥物都有其自身的特性，作用的主要部位以及作用原理都是不同的，聯(lián)合起來使用可以說達到了藥物互補的目的，可以全面地對耐藥菌株進行抑制，避免耐藥菌株重復(fù)出現(xiàn)，特別是對于那些敏感性下降的菌株以及VAN的耐藥菌株[10]。所以，對于葡萄球菌引起的一系列感染，細菌室必須要進行D-test，以盡快將病原菌的耐藥表型找出來，給臨床治療提供科學(xué)、有效的依據(jù)。根據(jù)用藥經(jīng)驗、患者個人的實際情況以及有關(guān)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，選擇最好的抗生素，提高治療效率。

綜上所述，由于葡萄球菌的耐藥性在逐漸增強，再加上萬古霉素的金黃色葡萄球菌病例數(shù)目的增多，在對葡萄球菌引起的感染進行治療時，最好是聯(lián)合使用抗生素，這樣可以大大提高治療效率。

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