董炳慶，左春霞，靳鳳琳，周 麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

心血管內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中重要的實(shí)踐性很強(qiáng)的一門專業(yè)課，臨床教學(xué)難度大，積極探索其教學(xué)模式，更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革尤為重要[1]。PBL(Problem-Based Learning，PBL)是以問題為中心的學(xué)習(xí)模式[2-3]。CBS(Case-Based Study，CBS)是以病例為引導(dǎo)的教學(xué)模式[4]。文章將PBL與CBS相結(jié)合并應(yīng)用在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)查房中，以探討臨床醫(yī)學(xué)教育中形式創(chuàng)新的必要性。

一、對 象

選擇2009年7月-2010年5月間，在我院心血管內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本?？粕?86名，男女不限，年齡22歲-24歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)組，實(shí)驗(yàn)組采用 CBS結(jié)合PBL教學(xué)查房模式，傳統(tǒng)組采用CBS教學(xué)查房模式。

二、教學(xué)查房模式的實(shí)施

(一)帶教老師備課。

查房前1周，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容確定擬查房的典型病例，通過與管床醫(yī)生溝通、查閱病歷、詳細(xì)問診和系統(tǒng)查體等方式，全面掌握病人病情，并與病人及其家屬良好溝通，取得病人的許可后制定詳細(xì)的教學(xué)查房方案和設(shè)定與該病人密切結(jié)合的問題4-5個(gè)。

(二)學(xué)生實(shí)習(xí)。

查房前一周帶教老師將確定的擬查房病例和問題告知學(xué)生，由學(xué)生自行翻閱病歷，復(fù)習(xí)相關(guān)的專業(yè)理論知識。查房當(dāng)天在帶教老師監(jiān)督下，分管實(shí)習(xí)醫(yī)生親自與病人有效溝通，通過詢問病史、查體來收集病人資料、發(fā)現(xiàn)新問題，結(jié)合有關(guān)知識，確定初步診斷。通過思考、小組討論以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出問題及制定相應(yīng)的診療計(jì)劃。

(三)查房。

查房由一名實(shí)習(xí)醫(yī)師主持，分管實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病例，匯報(bào)完畢，由帶教老師提出問題，實(shí)習(xí)醫(yī)師再討論，在討論過程中帶教老師適當(dāng)啟發(fā)引導(dǎo)，最后由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱和討論情況，對重點(diǎn)問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并結(jié)合相應(yīng)的教學(xué)幻燈介紹一些與該疾例相關(guān)的新進(jìn)展、新知識，使學(xué)生對臨床疾病的病理解剖、病理生理和臨床基本操作技能有一定的形態(tài)學(xué)的感性認(rèn)識，從而加深對該疾病的理解。

(四)評價(jià)方法。

用診斷、治療措施的正確率及自評問卷對CBS結(jié)合PBL教學(xué)查房模式進(jìn)行具體評價(jià)，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生組進(jìn)行比較，以最后出科理論考試成績(試卷內(nèi)容相同)為最終評價(jià)結(jié)果的依據(jù)?？荚嚦煽円浴纒表示，進(jìn)行兩樣本均數(shù) t檢驗(yàn);問卷調(diào)查用百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)應(yīng)用軟件，P＜0.05為差異有顯著性。

三、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生出科考試成績比較(表1)。

表1 兩組學(xué)生出科考試成績比較(±s)

表1 兩組學(xué)生出科考試成績比較(±s)

與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.01

≥9080-70-60-＜60組別 分89分79分69分 分 平均分實(shí)驗(yàn)組 n=93 65 15 8 5 0 86.5±4.5*傳統(tǒng)組 n=93 21 56 12 3 1 83.9±5.7

(二)兩組學(xué)生自我評價(jià)調(diào)查結(jié)果(表2)。

表2 學(xué)生自我評價(jià)受益情況的調(diào)查結(jié)果

四、討 論

臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的理論知識、鍛煉基本技能、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)臨床基本素質(zhì)的重要階段，是決定醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后臨床工作能力的重要環(huán)節(jié)。因此，臨床實(shí)習(xí)帶教工作在醫(yī)學(xué)教育中起著舉足輕重的作用。積極探索其教學(xué)模式，更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革尤為重要[1]。

PBL教學(xué)法由美國Barrows教授首創(chuàng)，是一種通過問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)加小組討論為主、教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)方法[3]。PBL教學(xué)法被證實(shí)可以提高學(xué)生的邏輯思維能力、表達(dá)能力、人際溝通能力、自我學(xué)習(xí)能力以及與他人合作的能力[5]。但單純PBL只能使學(xué)生掌握自學(xué)的方法及提高解決問題的能力，而不能完全準(zhǔn)確地掌握現(xiàn)有知識。

CBS是以臨床病例為引導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力訓(xùn)練，以提高學(xué)習(xí)主動性和積極性為主要目的的一種教學(xué)形式[4]，CBS的應(yīng)用使得理論知識更具相關(guān)性、系統(tǒng)性[6-7]。但由于學(xué)生缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其提出問題、分析問題和解決問題的能力受到限制，教學(xué)質(zhì)量受到一定程度上的影響。

CBS結(jié)合PBL教學(xué)查房模式是在帶教老師的指導(dǎo)下，以病例為引導(dǎo)，以老師設(shè)置問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以自主學(xué)習(xí)和小組討論為主要形式，鼓勵與病人交談，讓學(xué)生在分析解決問題的過程中學(xué)習(xí)必要的知識，培養(yǎng)正確臨床思維方式和推理方法。從期末考試成績來看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的平均成績顯著高于傳統(tǒng)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，提示 CBS結(jié)合PBL的教學(xué)模式能加深學(xué)生對知識的理解與掌握，提高學(xué)生臨床思維能力，提高學(xué)生成績。調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為CBS結(jié)合 PBL的教學(xué)模式能活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方式，改善人際關(guān)系，提高分析解決問題的能力、獨(dú)立思考的能力和自我表達(dá)能力。傳統(tǒng)教學(xué)查房中以老師為主的角色現(xiàn)已發(fā)生轉(zhuǎn)換，改讓學(xué)生當(dāng)老師，在準(zhǔn)備教學(xué)查房的過程中培養(yǎng)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，通過詢問患者的病史和查體獲得的體征，用已學(xué)過的專業(yè)知識進(jìn)行分析和解釋，使理論知識能很好地與臨床實(shí)踐相結(jié)合，從而提高學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。學(xué)生在收集患者臨床資料的時(shí)候，需要對患者的工作背景、家庭情況、生活環(huán)境和心理狀況有一個(gè)充分的了解，一方面增加學(xué)生對患者的同情心，從而提高工作責(zé)任心;另一方面通過溝通讓患者也更了解學(xué)生，增強(qiáng)患者對學(xué)生的信任感，從而提高與患者之間的親和力和良好溝通能力。因此，CBS聯(lián)合PBL教學(xué)查房模式具有很好的可行性及有效性。但是，在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，臨床帶教老師準(zhǔn)備資料需花費(fèi)較多的時(shí)間和精力，在繁忙的臨床工作中臨床帶教任務(wù)比較繁重。同時(shí)，由于學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)有限，由學(xué)生單獨(dú)主持面向臨床的教學(xué)查房壓力很大，一定程度上影響了教學(xué)查房的質(zhì)量。從調(diào)查問卷的結(jié)果看，這種教學(xué)模式也并不適合所有的學(xué)生。因此，在臨床教學(xué)中應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式，針對不同的學(xué)生，靈活安排CBS結(jié)合 PBL教學(xué)模式在心血管內(nèi)科教學(xué)中的比重，進(jìn)一步完善CBS聯(lián)合PBL的教學(xué)查房模式。

五、小 結(jié)

CBS結(jié)合PBL心血管內(nèi)科教學(xué)查房模式具有很好的可行性及有效性，可以從多方面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，加深對心血管內(nèi)科疾病的理解，有利于臨床實(shí)踐中理論的記憶及技能的提高。

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