柴光德 范雙莉 陳志剛 封勝利 李惠 周曉青

(1.河北省總工會溫塘工人療養(yǎng)院，050402；2.濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系基礎(chǔ)教研室，459000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，又稱類風(fēng)濕(Rheumatoid arthritis，RA)，是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其基本病理變化是關(guān)節(jié)滑膜炎[1]。RA的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為緩慢隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)[2]，以慢性對稱性小關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。我們采用溫泉水療等物理療法為主的綜合療法治療RA，效果明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2010-03—2011-09就診，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的91例患者，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組48例，男21例，女27例；年齡19～58歲，平均44.2歲；病程5個月～20年，平均8.2年。對照組43例，男19例，女24例；年齡20～57歲，平均43.8歲；病程6個月～19年，平均7.8年。所有患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形及功能障礙等表現(xiàn)。血沉(ESR)＞40mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)＞20mm/h，符合RA活動期標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在年齡、病程及病情分布等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 治療組 采用以物理治療為主的綜合療法。治療組所有患者應(yīng)用平山溫泉水療(38～40℃，25～30 min/次，2次/d)，局部蠟療(1次/d)，選用微波或超短波(微熱量-溫?zé)崃浚?0 min，1次/d)、中頻電療、直流電藥物導(dǎo)入等物理治療，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度選用消炎痛(25 mg，3次/d)等藥物口服，癥狀緩解后逐漸減量。

2.2 對照組 采取藥物治療。給予雷公藤多甙(2粒，3次/d，口服)，消炎痛(25 mg，3次/d，口服)。

所有患者均進(jìn)行健康評定、健康宣講和心理疏導(dǎo)，依據(jù)個體病癥制定中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，給予中醫(yī)推拿等傳統(tǒng)治療。就診前正在用激素者逐漸減量直至停藥。合并患有輕中度高血壓和冠心病等心血管疾患者，動態(tài)檢測患者血壓和心率等生理指標(biāo)，并根據(jù)血壓變化逐漸調(diào)整降壓用藥方案。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。臨床治愈：癥狀、體征消失，功能活動恢復(fù)正常，主要理化檢查指標(biāo)結(jié)果恢復(fù)正常；顯效：癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動，理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或工作和勞動能力有所恢復(fù)，主要理化指標(biāo)有所改善；無效：各方面評價與治療前無明顯改善。

4 治療結(jié)果

連續(xù)治療2個月，經(jīng)過統(tǒng)計，進(jìn)行兩組比較和治療組前后對比。

4.1 兩組間療效比較 治療組臨床治愈6人，顯效29人，有效11人，無效2人，總有效率95.8%；對照組臨床治愈3人，顯效10人，有效25人，無效5人，總有效率88.4%。兩組總有效率差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

4.2 治療組治療前后主要癥狀、體征療效比較 治療組主要癥狀、體征療效經(jīng)χ2檢驗，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

4.3 不良反應(yīng) 治療組和對照組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 治療組治療前后比較(±s，n＝48)

表1 治療組治療前后比較(±s，n＝48)

注：治療前后比較，* P＜0.01

關(guān)節(jié)腫脹數(shù) 關(guān)節(jié)疼痛數(shù) 晨僵時間(min)治療前 11.16±1.56 12.48±10.68 66.25±12.48治療后 5.41±1.35* 3.14±2.47* 12.21±9.13*

5 討論

RA是臨床最常見的炎癥性疾病和致殘因素之一[1]。RA呈全球性分布，我國的患病率為0.3%～0.6%，是造成我國人群喪失勞動力的和致殘的主要病因之一[3]。RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)病”、“痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)”、“濕”、“寒”為本病的主要誘因。本病內(nèi)因為稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后、產(chǎn)后，正氣不足，外邪乘虛而入；外因為居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變等而感受風(fēng)寒濕熱之邪，以致邪侵人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病。RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)和其他治療等[4]。慢性患者經(jīng)歷多種治療后，往往飽受各種藥物引起的肝、腎及消化道等副反應(yīng)的危害。

消炎痛的常見副作用是對胃腸道的不良影響，主要是刺激和損傷胃腸道黏膜組織，可因此引起胃腸道黏膜糜爛或潰瘍形成，即藥物性消化性潰瘍的發(fā)生。如果需要較長時間服用消炎痛，一方面定期做大便隱血試驗，另一方面輔以抑酸劑如雷尼替丁或奧美拉唑，也可聯(lián)合應(yīng)用黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁、米索前列醇等，作為預(yù)防性用藥，以減輕胃腸道不良反應(yīng)。凡罹患慢性胃炎、潰瘍病和腸易激綜合征的患者，則要禁忌使用消炎痛。為防止消炎痛的副反應(yīng)，所有服用消炎痛者同時服用胃黏膜保護(hù)藥物，并定期檢測肝腎功能。

雷公藤具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效。其藥物作用機(jī)制：①具有非特異性抗炎作用；②具有較強(qiáng)的免疫抑制作用；③具有改善RA血液理化特性和微循環(huán)等作用[5]。臨床上常用來替代激素治療風(fēng)濕免疫性疾病，減少因應(yīng)用激素引起的副作用。雷公藤多苷片不良反應(yīng)主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受。少數(shù)服藥患者可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低，偶可見血小板減少，停藥后可恢復(fù)。

平山溫泉水是典型的高熱氡泉，含有多種礦物質(zhì)。礦泉水中的放射元素氡能促進(jìn)內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝，使血沉變慢，消炎脫敏，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，提高機(jī)體抵抗力[6]。浸浴時，溫礦泉的浮力作用和溫?zé)嶙饔脤﹃P(guān)節(jié)疾病防止和矯正畸形具有很好的效能。病人在溫泉水中浸泡和活動時，由于浮力作用和溫?zé)嶙饔?，肌肉松弛，運動較容易，屈伸也方便，這樣有利于克服關(guān)節(jié)病變引起的關(guān)節(jié)運動障礙，能夠減輕功能障礙或使部分病變關(guān)節(jié)功能得到康復(fù)。同時，由于溫?zé)嶙饔?，增加交感神?jīng)張力，肌緊張降低，緩解痙攣，減輕疼痛，有助于加強(qiáng)鍛煉和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)[7]。

治療RA常用的物理療法主要有：蠟療、直流電療、藥物離子導(dǎo)入、中頻電流療法、高頻電療等。根據(jù)關(guān)節(jié)受累的部位和性質(zhì)，選用合適的物理治療能更好地緩解關(guān)節(jié)癥狀及促進(jìn)功能恢復(fù)。濕熱因子作用表淺，比干熱因子更能提高局部和皮下的溫度，增強(qiáng)血運，提高血管通透性，解痙止痛，消除組織腫脹，因此，對急性期關(guān)節(jié)炎應(yīng)列為首選治療項目，如蠟療等。對于急性期患者，應(yīng)選擇無熱度或濕熱療法，如選用直流電藥物導(dǎo)入、中頻電療等，起到解除肌肉痙攣、舒筋活血、消炎止痛的作用[7]。

高血壓是RA的常見合并癥，在以物理療法為主治療RA的同時，礦泉水療和一些電療具有鎮(zhèn)靜、抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用，其溫?zé)嶙饔眠€可以促進(jìn)血液循環(huán)、提高血管通透性，改善循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能，輔助改善高血壓癥狀。

通過臨床證實，采用溫泉水療等物理治療為主的綜合療法，可以有效控制RA癥狀，治療RA，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)水溫和時間，其適應(yīng)證廣泛，無肝腎等毒副反應(yīng)，慢性患者更容易接受。

[1]Firestein GS.Evolving concepts of rheumatoid arthritis[J].Nature.2003，423(6937)：356-361.

[2]栗占國，張奉春，鮑春德.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：885.

[4]Singh JA，F(xiàn)urst DE，Bharat A，et al.2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Care&Research，2012，64(5)：625-39.

[5]李瑞林，舒達(dá)夫.雷公藤的研究與臨床應(yīng)用[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1989：261-268.

[6]李惠，柴光德，邸敬格，等.平山溫塘礦泉及其對人體的醫(yī)療作用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21(3)：218-219.

[7]李惠，柴光德.對風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎有治療作用的幾種物理因子[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013(1)：45-46.