李 靜 溫素蓮

李靜:女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是指通過(guò)十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)到對(duì)膽管阻塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡下治療方法。通過(guò)鼻膽管，尚可進(jìn)行反復(fù)膽管沖洗以協(xié)助治療，并可經(jīng)鼻膽管注入造影劑直接進(jìn)行膽管造影，已成為膽管短期引流的常用方法［1］。傳統(tǒng)的方法對(duì)患者的咽喉部刺激作用較大且費(fèi)時(shí)，自2008年3月起我們采用導(dǎo)絲套取胃管，然后通過(guò)胃管的引導(dǎo)將鼻膽管引出鼻腔，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月～2010年3月在我院內(nèi)鏡中心行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診療中實(shí)施ENBD的患者60例，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組男19例，女11例。年齡34～91歲，平均54歲。對(duì)照組男17例，女13例。年齡36～88歲，平均51歲。兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 選用Olympus公司240型十二指腸鏡。根據(jù)病變情況及治療需要，選擇不同類(lèi)型及大小的鼻膽管。鼻膽管前端有直形、彎曲及豬尾形之分，直徑常為6～10 Fr，以8～10 Fr最為常用。

1.3 治療方法 兩組患者ERCP術(shù)后均需留置鼻膽管，本研究前均已將鼻膽管一端置于膽管內(nèi)，另一端經(jīng)上消化道留在口腔外側(cè)。研究組的方法是先將導(dǎo)絲頂端繞2個(gè)直徑約為4～5 cm的圓圈，捏扁圓圈并順勢(shì)將其送入患者咽喉部，圓圈在咽后壁自然彈開(kāi)，再把胃管經(jīng)患者鼻孔送入咽喉部導(dǎo)絲圓圈處，因胃管卡在導(dǎo)絲圓圈內(nèi)，拉出導(dǎo)絲后胃管便被帶出口腔，然后將鼻膽管口腔端送入胃管，隨后將胃管從鼻腔拉出，鼻膽管通過(guò)胃管的引導(dǎo)被帶出鼻腔，最后將鼻膽管妥善固定于面部，接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流。對(duì)照組的方法是從鼻腔插胃管至咽喉部，用卵圓鉗或操作者直接用手從患者咽喉部把胃管夾出，然后通過(guò)胃管的引導(dǎo)把鼻膽管引出鼻腔。

1.4 護(hù)理方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、凝血時(shí)間、血壓、心電圖、肺功能測(cè)定等檢查，禁用抗凝藥物1周，術(shù)前禁食8 h。做好心理護(hù)理，向患者講解此項(xiàng)治療的過(guò)程，說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者消除顧慮，樹(shù)立信心，以取得患者的積極配合。術(shù)中患者取側(cè)臥位，給患者單鼻孔持續(xù)高流量吸氧。術(shù)后囑患者臥床休息，禁食24 h，而后轉(zhuǎn)冷流質(zhì)飲食。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛，大多數(shù)患者可耐受，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)向其他處放射，一般無(wú)需特殊處理，如疼痛劇烈或持續(xù)不能緩解，應(yīng)考慮消化道穿孔，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者的胃管套取成功率、一次抓取成功率、平均所需時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、咽喉部黏膜損傷、出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2，表3)

表1 兩組患者的胃管套取成功率、一次抓取成功率比較 例(%)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表3 兩組患者所需時(shí)間比較(min ，±s)

表3 兩組患者所需時(shí)間比較(min ，±s)

組別例數(shù) 平均所需時(shí)間研究組對(duì)照組t′值P 30 1.30±0.30 30 5.10±0.70 27.3294＜0.05值

3 討論

ENBD具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、方便等特點(diǎn)，是一種安全有效的非手術(shù)治療方法［2］。實(shí)現(xiàn)膽道外鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換是ENBD不可缺少的步驟之一［3］。傳統(tǒng)的卵圓鉗抓取或徒手抓取胃管引導(dǎo)鼻膽管的方法均對(duì)患者的咽喉部產(chǎn)生較大的刺激，讓患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，反復(fù)抓取易引起患者咽喉部黏膜損傷、出血，而且有操作者手指被咬傷的危險(xiǎn)，臨床實(shí)踐證明該方法的一次成功率較低，甚至出現(xiàn)讓患者難以忍受而無(wú)法配合的情況。國(guó)外有學(xué)者提出［4］，采用胃鏡插入口腔，再用一把抓鉗抓住咽部的鼻導(dǎo)管，該方法需要將十二指腸鏡更換為胃鏡，耗時(shí)費(fèi)力，且內(nèi)鏡及抓鉗伸入咽喉部操作，也不能減輕對(duì)患者的刺激。

本研究是采用ERCP術(shù)中所使用的導(dǎo)絲，無(wú)需額外增加耗材，同時(shí)采用質(zhì)地柔軟的16 Fr硅膠胃管，對(duì)咽喉部黏膜刺激性較小。該操作簡(jiǎn)單易學(xué)，取材方便，臨床實(shí)踐證明一次成功率較高，平均所需時(shí)間比傳統(tǒng)方法明顯減少，且絕大部分患者無(wú)明顯不適，與傳統(tǒng)方法相比大大提高了患者的舒適度。結(jié)合心理護(hù)理，可以有效減少患者的緊張情緒，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，提高患者就診的滿(mǎn)意度，改善醫(yī)患關(guān)系。

［1］Noji T，Nakamura F，Nakamura T，et al.ENBD tube placement prior to laparoscopic cholecystectomy may reduce the rate of complications in cases with predictably complicating biliary anomalies［J］.J Gastroenterol，2011，46(1):73－77.

［2］Demirel BT，Kekilli M，Onal IK，et al.ERCP experience in patients with choledochoduodenostomy:diagnostic findings and therapeutic management［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1043－1047.

［3］陸 蕊，黃書(shū)智，時(shí)之梅，等.改良鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(2):91－92.

［4］Shimatani M，Matsushita M，Takaoka M，et al.Effective“short”double－balloon enteroscope for diagnostic and therapeutic ERCP in patients with altered gastrointestinal anatomy:a large case series［J］.Endoscopy，2009，41(10):849－854.