■ 徐 萍 胡錫浩 朱素燕 陳江飛 劉 瑤

2012年初浙江省為進一步提高醫(yī)務人員的合理用藥水平，提升患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度，在全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展實施以“保障質量、改善服務、公開透明、提高效能”為主題的醫(yī)療服務陽光用藥工程。作為寧波地區(qū)首批三級甲等綜合性醫(yī)院，我院為配合上級衛(wèi)生行政部門推進的陽光用藥系列建設活動的統(tǒng)一部署，投入專項資金和技術力量，結合醫(yī)院的實際情況，完善了醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)，充分利用信息化技術，并借助PDCA循環(huán)的管理方法，逐步形成了事前干預、事中控制和事后分析相結合的“三位一體”的具有我院特色的合理用藥監(jiān)管體系。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

我院臨床用藥過程中存在的各種不合理現(xiàn)象，根據(jù)其不合理的嚴重程度和需要改善的迫切性，初步鎖定三大類不合理用藥現(xiàn)象:（1)居高不下的門急診輸液使用率；（2）多種藥理作用相近或相同的中（成）藥聯(lián)合使用；（3）門急診處方中存在的各類低級錯誤。

1.2 研究方法

1.2.1 PDCA循環(huán)。合理用藥是保障患者用藥安全的重要因素，也是構成醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量的一個重要環(huán)節(jié)，借助PDCA循環(huán)的管理手法，通過計劃、實施、檢查和處理4個環(huán)節(jié)，對臨床合理用藥水平進行螺旋式提高，從而使管理對其起到積極的推動作用。

1.2.2 實施步驟。（1）計劃階段(P)：調(diào)查我院臨床用藥的現(xiàn)狀，從中找出管控切入點，制定計劃對策和實施方案。（2）實施階段(D)：根據(jù)我院用藥實際情況，進行臨床用藥合理性判定方法的規(guī)則設定探索。（3）檢查階段(C)：建立臨床用藥合理性規(guī)則，并對其設置的有效性進行審核評價。（4）處理階段(A)：合理設置各級警示，充分發(fā)揮系統(tǒng)對不合理用藥的干預和攔截功能。再次進行臨床用藥的現(xiàn)狀調(diào)查，確認合理用藥管控措施的效果，并從中發(fā)現(xiàn)和鎖定下一個循環(huán)需解決的目標。以上4個階段須環(huán)環(huán)相扣，不能中斷。而且每一個循環(huán)都要緊密銜接，周而復始。將合理用藥從原有水平提高至新的階段，切實保證患者用藥安全和醫(yī)療質量的持續(xù)改善和提高。

2 合理用藥管控措施的實例說明

2.1 降低居高不下的門急診輸液使用率

根據(jù)WHO制定的標準,發(fā)展中國家平均處方注射劑使用百分率應為13.4%～24.1%。門診注射劑使用比例是合理用藥評價中的重要指標，注射劑尤其是靜脈輸液的過度使用，不僅增加了患者的治療費用，而且也導致了醫(yī)療資源的浪費，更為重要的是增加了藥品不良反應(ADR)的發(fā)生率，而ADR發(fā)生率相對較高的品種就集中在各類抗菌藥物注射劑。如何破除這一怪現(xiàn)象，這已成為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的熱門話題。

圖1 我院HIS系統(tǒng)中用藥管理權限設置

圖2 2012年4月-7月我院急診輸液處方數(shù)明細

經(jīng)過對我院門急診輸液使用率的現(xiàn)狀調(diào)查（P階段），發(fā)現(xiàn)嚴格控制門急診抗菌藥物輸液使用指征是實現(xiàn)降低其輸液率的一個很好切入點，故自2011年6月起，我院在寧波地區(qū)首家推出用藥管理權限設置，即通過醫(yī)院的“藥庫管理系統(tǒng)”對逐個藥品設置黑白名單，來實現(xiàn)限制和允許部分?？?、醫(yī)生使用某些藥品的功能（見圖1）?！昂诎酌麊巍钡膽脤崿F(xiàn)了藥品使用的精細化控制和定向管理功能，通過對近幾十種門診使用的藥物尤其是抗菌藥物注射劑品種進行設限，在保證臨床用藥安全的前提下，確實大大降低了門急診輸液的使用率，同時門診抗菌藥物使用也隨之下降，可謂一舉兩得（D和C階段）。但在隨后一年多的實施過程中，我們又發(fā)現(xiàn)單純靠用藥權限設置還不能確保門急診輸液使用率的持續(xù)下降，因為在對2012年6月-7月份的門急診輸液使用率的再次現(xiàn)狀調(diào)查時（A階段）發(fā)現(xiàn)，隨著夏季高溫季節(jié)的來臨，門急診輸液率又有大幅反彈，尤其是急診（見圖2），所以我們再次對門急診輸液處方結構進行深入分析，決定運用醫(yī)院新的合理用藥管理系統(tǒng)，增加設置對同病人同天開具含2種及以上抗菌藥物輸液處方系統(tǒng)不能保存通過的規(guī)則，同時加強院內(nèi)宣教和培訓，從而重新使我院門急診輸液使用占比呈現(xiàn)逐月下降趨勢（見圖3）。

圖3 2010-2012年我院門急診輸液使用占比

2.2 限制多種藥理作用相近或相同的中（成）藥聯(lián)合使用

根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中成藥臨床應用指導原則》有關中成藥聯(lián)合應用的相關原則，通過對2012年上半年我院門診處方用藥結構的現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)個別?？漆t(yī)師在同張?zhí)幏街虚_具3種或4種藥理作用相近的中成藥比較常見，故我們也借助合理用藥管理系統(tǒng)，運用PDCA循環(huán)的手法，有效設置相應的用藥規(guī)則，即對同病人同天所有醫(yī)師開具的處方進行合并審核，并限制2種及以上藥理作用相同或相近的中成藥處方保存通過，經(jīng)有效性審核評價確認有效后，又把此項管控措施延伸到住院醫(yī)囑，對所有活血類中藥注射劑的聯(lián)合使用進行了警示設置（見圖4），成效明顯。

圖4 住院醫(yī)囑中對活血類中藥注射劑聯(lián)合使用的限制

2.3 預防門急診處方中存在的各類低級錯誤

我院門診處方點評小組在每月開展的門急診處方點評中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，各類低級錯誤處方發(fā)生率總是居高不下，分析其產(chǎn)生原因不外乎以下幾種：（1）臨床應用中藥品更新?lián)Q代快，醫(yī)生難以及時全面掌握新藥的藥代動力學和藥物相互作用等知識；（2）門診醫(yī)生每天接診病人數(shù)較多，開方后未能很好執(zhí)行查對；（3）個別醫(yī)師電腦錄入操作技能不熟練等。鑒于上述調(diào)查現(xiàn)狀，我們首先盡快完善了合理用藥軟件系統(tǒng)中所有我院臨床在用的1千多個品規(guī)藥品的信息實時查詢功能，然后再針對各類低級錯誤處方現(xiàn)象，通過逐類設置規(guī)則在醫(yī)生工作界面上以各種警示框的形式來進行事前提醒和攔截，經(jīng)過3個月的試行，大大降低了各類低級錯誤處方發(fā)生率，尤其對設限的錯誤處方已達到“零發(fā)生”，截止目前，我院利用合理用藥管理系統(tǒng)已逐步完成所有外用制劑的單次給藥劑量干預、給藥途徑干預、診斷干預、抗菌藥物和中成藥使用個數(shù)干預等，因用藥禁忌干預需要逐個品種設置（見圖5），正在進行中，合理管控總體成效明顯。

3 結語

用藥安全是系統(tǒng)工程，保障用藥安全是醫(yī)務人員的共同責任，畢竟醫(yī)療安全工作的好壞直接關系到醫(yī)院的社會形象和社會信任度，只有確保患者在就醫(yī)過程中的用藥安全，才能全面提升醫(yī)療質量，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務。所以，醫(yī)師、藥師、護師和信息技術工程師四者的有效溝通、互相支持，才能確保用藥安全。另外，醫(yī)院還需要從建立和完善用藥安全質量管理系統(tǒng)、優(yōu)化流程和規(guī)范個人行為等多方面予以加強，而PDCA循環(huán)正是一種符合需求、行之有效的管理手段，兩者的有機結合確實可以有效地促進臨床合理用藥水平的持續(xù)改善和提高。

[1]浙江省衛(wèi)生廳.關于印發(fā)浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案的通知[EB/OL].(2012-3-20)[2013-2-25].http://www.zjwst.gov.cn/art/2012/3/20/art_262_181572.html.

[2]Deming WE.The new economics：For industry，government and education[M].Cambridge MA：MIT CAES，1994：123.

[3]World Health Organization.How to Investigate Drug Use in Health Facilities：Selected Drug Use Indicators[R].Geneva：WHO,1993:74.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.關于印發(fā)中成藥臨床應用指導原則的通知[EB/OL].(2010-6-30)[2013-2-28].http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.

[5]中國醫(yī)院協(xié)會.實施患者安全目標指南(2009-2010版)[M].北京:科學出版杜,2010:83-87.