王杉

近10年來(lái)，全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，目前其發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤的第三位［1］。特別是我國(guó)結(jié)直腸癌已由低發(fā)趨向于高發(fā)，年發(fā)病率較10年前翻了一番［2］。與直腸癌相比，近年來(lái)結(jié)腸癌的發(fā)病和預(yù)后方面發(fā)生了兩項(xiàng)變化:第一，在全部大腸癌中結(jié)腸癌患者所占比例越來(lái)越高［1，3］;以往我國(guó)作為直腸癌的高發(fā)國(guó)家，曾有報(bào)道直腸癌占全部大腸癌病例的70%［4］;而最近的數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸癌在我國(guó)大城市的發(fā)病率已接近甚至超過(guò)直腸癌［2］。第二，既往結(jié)腸癌患者的預(yù)后優(yōu)于直腸癌，然而20世紀(jì)90年代以來(lái)直腸癌患者的預(yù)后已接近并超過(guò)了結(jié)腸癌［1，5］。其中重要的原因之一:20世紀(jì)80年代Heald等［6］闡述了全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的實(shí)施要點(diǎn)和價(jià)值，這一術(shù)式在20世紀(jì)90年代廣泛普及;越來(lái)越多的研究顯示TME可以提高直腸系膜完整切除率［7-9］、降低局部復(fù)發(fā)率、改善直腸癌患者的5年生存率。而對(duì)于結(jié)腸癌，早在100年前英國(guó)Jamieson和Dobson［10］就提出了結(jié)腸癌根治手術(shù)清掃范圍:清掃區(qū)域淋巴結(jié)至供養(yǎng)血管根部，這需要徹底清掃腸周淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、根部淋巴結(jié)，而要達(dá)到上述效果需要切除足夠的腸管、整塊切除系膜、保證支配血管的高位結(jié)扎。但是，不同的手術(shù)醫(yī)師、不同的操作方式達(dá)到的切除效果不同。2008年英國(guó)West等［11］通過(guò)分析399例結(jié)腸癌患者手術(shù)切除標(biāo)本情況，發(fā)現(xiàn)能夠真正達(dá)到系膜完整切除、血管高位結(jié)扎的手術(shù)只有1/3左右。并且不同切除效果的患者5年生存率存在明顯差異(P＜0．05)。

造成結(jié)腸癌實(shí)際切除效果不良的原因，最近越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為:手術(shù)操作層面不清楚是最主要的原因之一，許多術(shù)者由于操作層面不清楚導(dǎo)致根部血管裸化不足、系膜切除不完整［12-14］。1982年Heald等提出TME手術(shù)，認(rèn)為沿直腸系膜臟層筋膜和壁層筋膜間這一手術(shù)操作層面，進(jìn)行銳性分離可以達(dá)到更好的直腸切除效果，這一結(jié)論已得到了全球范圍的認(rèn)可。德國(guó)Hohenberger教授沿用TME的理念，基于胚胎學(xué)理論和術(shù)中觀察提出間位結(jié)腸及系膜被臟層筋膜包繞，沿結(jié)腸后方臟層筋膜和壁層筋膜間這一手術(shù)操作層面(圖1)，可以達(dá)到更好的結(jié)腸癌切除效果。因此，2009年 Hohenberger教授［15］首次提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)作為結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨后的研究顯示按照CME手術(shù)層面操作，切除標(biāo)本的系膜完整率可達(dá)90%以上，較非CME手術(shù)提高 56%［16］。

一、CME手術(shù)的胚胎學(xué)基礎(chǔ)

消化系統(tǒng)的發(fā)生由原始消化管分化而成，人胚胎發(fā)育至第3周末，三胚層胚盤的周邊向腹側(cè)卷折，頭端形成頭招，尾端形成尾褶，兩側(cè)形成側(cè)褶，致使胚體由盤狀變成柱狀［17-18］。內(nèi)胚層與臟壁中胚層位居胚體內(nèi)，形成一條縱行的管道，稱原始消化管。原始消化管的中份腹側(cè)與卵黃囊通連，稱中腸;原始消化管的頭側(cè)份和尾側(cè)份分別稱前腸和后腸［17-18］。

圖1 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)操作層面示意圖

胚胎第4周時(shí)，腸管的頭端(即十二指腸)被確定，其背系膜與腹后壁融合而被固定，其他部分的背系膜則隨著腸管的生長(zhǎng)而增長(zhǎng)，腸的腹系膜很早即全部退化消失。胚胎第6周，腸袢生長(zhǎng)迅速，以腸系膜上動(dòng)脈為軸心作逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)90°致使腸袢由矢狀方向轉(zhuǎn)向水平方向，即頭支從胚體頭側(cè)轉(zhuǎn)至右側(cè)，尾支從尾側(cè)轉(zhuǎn)至左側(cè)，并出現(xiàn)一囊狀突起，為盲腸始基。胚胎第10周時(shí)，腸袢頭支在先，尾支在后，逆時(shí)針?lè)较蛟傩D(zhuǎn)180°，使頭支轉(zhuǎn)至左側(cè)，尾支轉(zhuǎn)至右側(cè)。腸袢通過(guò)增長(zhǎng)、定向旋轉(zhuǎn)為建立正常的解剖方位和毗鄰關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。盲腸早期位置較高，在肝的下方;結(jié)腸前段橫過(guò)十二指腸腹側(cè)，后段被推向左側(cè)，成為降結(jié)腸。之后，盲腸從肝下方下降至右骼窩，升結(jié)腸隨之形成，盲腸始基的遠(yuǎn)側(cè)份萎縮退化，形成闌尾。降結(jié)腸尾段移向中線，形成乙狀結(jié)腸［19-20］。

在胚胎發(fā)育早期，原始消化管及其系膜周圍均被臟層筋膜(visceral fascia)包裹，連接于腹壁，而腹壁表面亦覆蓋壁層筋膜(parietal fascia)。隨著腸袢旋轉(zhuǎn)，結(jié)腸分化形成，最終包裹升結(jié)腸和降結(jié)腸腸管及系膜的臟層筋膜與后方腹壁壁層筋膜粘連固定，而覆蓋于腹、盆腔壁和腹、盆腔臟器表面的筋膜組織漿膜化形成腹膜。襯于腹、盆腔壁的腹膜稱為壁腹膜(parietal peritoneum)，由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱為臟腹膜(visceral peritoneum)。由于升結(jié)腸、降結(jié)腸只有3個(gè)面被覆有腹膜，故定義為腹膜間位器官，其他部位結(jié)腸4面均被覆有腹膜，被定義為腹膜內(nèi)位器官。需要特殊說(shuō)明的是，無(wú)論TME還是CME手術(shù)操作層面中提到的臟層筋膜和壁層筋膜均來(lái)自于胚胎學(xué)命名，這不同于傳統(tǒng)解剖學(xué)命名，對(duì)于直腸和間位結(jié)腸后壁的臟層筋膜在成年活體上是與周圍壁層筋膜相融合的，兩者之間的間隙是潛在的，通過(guò)外科銳性解剖可以將兩層結(jié)構(gòu)恢復(fù)。

二、CME手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

按照CME手術(shù)操作層面理論，全結(jié)腸及系膜均被臟層筋膜所包繞，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸由于為腹膜內(nèi)器官，其腸管及系膜均被腹膜(臟層筋膜)所包繞不難理解。而對(duì)于升結(jié)腸、降結(jié)腸等間位結(jié)腸的臟層筋膜結(jié)構(gòu)尚存在爭(zhēng)議。盡管傳統(tǒng)解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為間位結(jié)腸后方的臟層筋膜在胚胎發(fā)育階段與后方壁層筋膜相融合不復(fù)存在，但解剖學(xué)早就提到了腹膜后間隙的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)［21］。

腹膜后間隙是以后腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，上達(dá)橫隔，下至盆腔［21］。而對(duì)于腹膜后間隙的劃分目前普遍接受的觀點(diǎn)是以腎臟周圍筋膜(包括腎前筋膜、腎后筋膜)為主要標(biāo)志，將腹膜后間隙分為:(1)腎旁前間隙，位于后腹膜和腎前筋膜之間，內(nèi)有胰腺、十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及脂肪組織;(2)腎周間隙，位于腎前筋膜、腎后筋膜之間，內(nèi)有腎、腎上腺、輸尿管和腎周脂肪;(3)腎旁后間隙，位于腎后筋膜、側(cè)錐筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)含脂肪組織無(wú)任何器官［22］。腹膜后間隙是后腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，上達(dá)橫隔，下至盆腔。以往的研究對(duì)于腎前筋膜結(jié)構(gòu)研究較多。早在一百年前，Gerota通過(guò)尸體冰凍切片首次描述了腎前筋膜組織的存在［23］。此后的研究，通過(guò)尸體局部解剖［24-25］、間隙灌注［26-28］、尸體斷層標(biāo)本［29］、CT 斷層解剖［30-32］等方法，均證實(shí)了腎前和結(jié)腸腸周脂肪間存在筋膜組織。

近20年來(lái)腹腔鏡等技術(shù)的快速發(fā)展，活體手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)清晰放大，令外科精細(xì)解剖成為了未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。越來(lái)越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)以往傳統(tǒng)解剖發(fā)現(xiàn)的“腎前筋膜組織”其實(shí)包含了和它融合在一起的間位結(jié)腸臟層筋膜。20世紀(jì)80年代末日本和歐洲的外科學(xué)者［33-34］先后在術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)在光滑的間位結(jié)腸及系膜脂肪與后方覆蓋在輸尿管、腎臟前的腎前筋膜(Grota's fascia)之間存在疏松的網(wǎng)狀結(jié)締組織，手術(shù)在該層次操作可以將間位結(jié)腸及其系膜完整切除。隨后國(guó)內(nèi)越來(lái)越多學(xué)者注意到這一現(xiàn)象。Terachi等［35］，丁自海等［36］、李國(guó)新等［37］、池畔等［38］基于開(kāi)腹和腹腔鏡術(shù)中觀察均指出在間位結(jié)腸及系膜脂肪和后方腎前筋膜之間存在疏松結(jié)締組織(即融合筋膜)，手術(shù)在這層筋膜中操作可以達(dá)到結(jié)腸系膜的切除。Hohenberger等［15］通過(guò)術(shù)中觀察，進(jìn)一步提出通過(guò)CME手術(shù)銳性分離可以發(fā)現(xiàn)間位結(jié)腸臟層筋膜可與后方腎前筋膜相分離，兩者之間通過(guò)“發(fā)絲樣”疏松結(jié)締組織相連。2012年，Culligan等［39］通過(guò)對(duì)109例全結(jié)腸切除的患者術(shù)中觀察亦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸臟層筋膜從回盲部向遠(yuǎn)端包繞結(jié)腸及系膜，并與直腸系膜周圍的臟層筋膜相延續(xù)。筆者進(jìn)行的相關(guān)研究通過(guò)術(shù)中觀察(圖2)、尸體解剖(圖3)等手段，亦發(fā)現(xiàn)臟層、壁層筋膜為獨(dú)立的兩層筋膜結(jié)構(gòu)，這兩層之間即CME手術(shù)的操作間隙，在活體上這一間隙是潛在的，需要通過(guò)銳性分離恢復(fù)兩層結(jié)構(gòu)［40］。

圖2 活體切除升結(jié)腸及系膜標(biāo)本的臟層筋膜結(jié)構(gòu)

圖3 尸體升結(jié)腸系膜后方局部解剖示意圖

CME手術(shù)某種程度上并不完全是一種新的手術(shù)方式，它遵從以往的手術(shù)根治原則，即整塊切除、血管高位結(jié)扎、區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃等，但是通過(guò)CME手術(shù)可以達(dá)到更好的根治效果。從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)切除，具有科學(xué)性，符合臨床發(fā)展方向(精細(xì)外科)，為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)，有可能成為繼直腸癌TME手術(shù)后，大腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范。

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