曹毅 劉逸 李正榮 揭志剛

自Jacobs等［1］于1991年報道第一例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，經(jīng)過20年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)中被廣泛應(yīng)用，其安全性及有效性也得到了研究證實。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)由于解剖關(guān)系相對比較復(fù)雜，周圍毗鄰臟器多，切除范圍廣，手術(shù)難度大，國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的報道較少，應(yīng)用于擴大切除的報道則更少。手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作為腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分，由于其恢復(fù)了手的觸覺，具有學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時間短、易于控制出血等優(yōu)點，提高了手術(shù)的安全性。我們在成功開展HALS結(jié)直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，對21例結(jié)腸癌患者施行了HALS擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年1月至2012年1月，我科共對21例右半結(jié)腸癌患者施行了HALS擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，其中男性15例，女性6例。HALS下完成根治性手術(shù)20例，中轉(zhuǎn)開腹行姑息性手術(shù)1例。年齡29～77歲，平均59．3歲。腫塊位于結(jié)腸肝曲、近端橫結(jié)腸分別為14例和7例，腫瘤部位符合擴大右半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前均經(jīng)過腸鏡檢查、病理診斷，證實為結(jié)腸腺癌。術(shù)后病理TNM分期(AJCC分期第七版)IIA、IIB、IIC 期分別為1、2、4 例，IIIA、IIIB、IIIC期分別為4、5、4例，IV 期1例。

二、手術(shù)方法

1．輔助切口及Trocar孔:患者氣管插管全身麻醉，分腿呈“大”字體位，仰臥位，頭高腳底，術(shù)者站于患者兩腿中間，扶鏡手站患者左側(cè)，取正中繞臍切口，長約5 cm。逐層切開腹壁各層，進入腹腔。置入手輔助裝置藍(lán)蝶底座，術(shù)者左手通過底座進入腹腔，進行初步探查，于左下腹鎖骨中線內(nèi)側(cè)置入12 mm Trocar，作為主操作孔，置入30°鏡，平臍左側(cè)鎖骨中線置入12 mm Trocar作為觀察孔，左上腹鎖骨中線內(nèi)側(cè)置入5 mm Trocar為輔助操作孔。裝好藍(lán)蝶，左手通過藍(lán)蝶進入腹腔，旋閉藍(lán)蝶后建立氣腹，控制氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0．133 kpa)(圖1a)。

2．腹腔探查:按照由遠(yuǎn)及近的原則順序探查肝臟、膽囊、胃、胰腺、網(wǎng)膜、盆腔、小腸、腸系膜血管根部淋巴結(jié)及原發(fā)病灶(圖1b)。

3．根部結(jié)扎回結(jié)腸血管:因回結(jié)腸血管位置最為固定，且變異少，故先處理之。手術(shù)路徑采用中間外側(cè)入路法，沿腸系膜上靜脈的右側(cè)緣，從下向上切開后腹膜，打開升結(jié)腸系膜，依次分離、清除淋巴脂肪組織，至回結(jié)腸動靜脈匯入腸系膜上動靜脈處，近端血管上Hemolock夾，遠(yuǎn)端上鈦夾夾閉血管，超聲刀切斷(圖1c～1e)。

圖1 手輔助腹腔鏡擴大右半結(jié)腸切除術(shù)中實時操作圖像

4．離斷右結(jié)腸血管:緊貼腸系膜上靜脈走行，向上方分離，至胰腺鉤突，解剖出右結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈，在腸系膜上靜脈的左側(cè)，分離出從腸系膜上動脈發(fā)出的右結(jié)腸動脈起始部，清掃周圍脂肪組織及血管根部淋巴結(jié)，分別在右結(jié)腸血管根部上Hemolock夾，遠(yuǎn)端上鈦夾夾閉切斷血管(圖1f～1g)。

5．離斷中結(jié)腸血管:繼續(xù)沿腸系膜上動靜脈向上方分離，解剖出中結(jié)腸動靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，在中結(jié)腸血管根部上Hemolock夾，切斷血管。向上可看到胰腺下緣及十二指腸水平部，清除胰十二指腸前筋膜，透過Toldt筋膜，可看到胃后壁，完整切除右側(cè)Toldt筋膜(圖1h～1i)。

6．完全游離右半結(jié)腸:選擇橫結(jié)腸盡量靠左側(cè)切開大網(wǎng)膜，從胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)沿胃大彎從左向右切斷右胃結(jié)腸韌帶。手向左下方牽拉橫結(jié)腸，沿肝臟下緣切斷肝結(jié)腸韌帶，切開右側(cè)腹膜，清除右腎前脂肪囊，游離結(jié)腸肝曲。從回盲部切開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，沿右結(jié)腸旁溝自下向上分離，直到與上方會合，完全游離右半結(jié)腸(圖2a～2d)。

7．橫結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合:關(guān)閉氣腹，從藍(lán)蝶取出游離的右半結(jié)腸，距回盲部約15 cm～20 cm切斷回腸及右2/3橫結(jié)腸，行末端回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，移除標(biāo)本。吻合口用可吸收線加固縫合。右結(jié)腸旁溝放置引流管1根(圖2e～2g)。

三、隨訪方法

隨訪采用電話、門診復(fù)查等方式進行，術(shù)后每2個月隨訪1次。全組21例患者，均成功隨訪6～29個月，隨訪截止時間為2012年7月10日。

圖2 手輔助腹腔鏡擴大右半結(jié)腸切除術(shù)中實時操作圖像

四、觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量;(2)術(shù)后恢復(fù)情況:肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間;(3)手術(shù)效果:清掃淋巴結(jié)總數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、在隨訪時間內(nèi)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

一、全組患者術(shù)中情況21例患者中，20例成功行HALS擴大右半結(jié)腸根治性切除術(shù)，其中1例因腫瘤侵犯十二指腸而行中轉(zhuǎn)開腹姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)。平均手術(shù)時間為(146±23)min;平均術(shù)中出血量為(92±59)ml;淋巴結(jié)清掃16～38枚，平均25．3 枚。

二、全組患者術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后平均恢復(fù)排氣時間(44．3±6．2)h;術(shù)后平均住院時間為(10．1±1．7)d;共有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔內(nèi)淋巴瘺2例(分別發(fā)生在術(shù)后第4、6 d)，以上經(jīng)保守治療均恢復(fù);圍手術(shù)期無死亡病例。1例患者術(shù)后11月因腹膜轉(zhuǎn)移死亡，1例術(shù)后9個月發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移死亡，其余19例存活。

討 論

HALS作為腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分，近年來在結(jié)直腸癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，由于腹腔內(nèi)手的存在，恢復(fù)了觸覺，能夠根據(jù)觸摸血管搏動確定血管根部位置，準(zhǔn)確順利離斷血管，對淋巴結(jié)的觸摸還可協(xié)助清掃淋巴結(jié)［2］，具有學(xué)習(xí)曲線短，中轉(zhuǎn)開腹率低，手術(shù)時間短等優(yōu)點［3-4］。借助手的觸覺，進行腔鏡下的牽拉顯露，降低了腔鏡手術(shù)的難度，HALS能夠進行較晚期的腫瘤切除，其手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)相類似［5］。另外，藍(lán)蝶可以起到保護切口的作用，避免了腫瘤的切口種植，也減少了切口感染的發(fā)生率。

在本文中，21例患者除1例結(jié)腸肝曲癌侵犯十二指腸行中轉(zhuǎn)開腹姑息性切除術(shù)之外，其余20例患者均在HALS下順利完成擴大右半結(jié)腸切除手術(shù)，平均檢出淋巴結(jié)25．3枚，達(dá)到了擴大根治手術(shù)的要求。入組患者中并發(fā)癥發(fā)生率為19%，其中淋巴瘺2例(2/21)，考慮其發(fā)生與淋巴清掃范圍較廣有關(guān)。本組患者未出現(xiàn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥。在手術(shù)時間上，比報道的全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)時間短，而比開放手術(shù)時間稍長［6］。在術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中出血等方面與相關(guān)文獻(xiàn)報道的腹腔鏡手術(shù)基本相符［7-8］。

目前認(rèn)為，行擴大右半結(jié)腸切除要做到以下幾點:(1)充分顯露腸系膜上靜脈外科干，在全腹腔鏡手術(shù)中顯露該外科干難度較大，而在HALS手術(shù)中，借助手的觸覺和暴露，從胰腺鉤突與十二指腸水平部連接處向左側(cè)分離，可以較容易地找到間隙，充分顯露腸系膜上靜脈外科干。(2)清掃幽門下淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，清掃淋巴組織，由于結(jié)腸肝曲腫瘤和近端結(jié)腸腫瘤常伴有幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，行幽門下淋巴清掃是必要的。(3)完整切除右側(cè)Toldt筋膜和胰十二指腸前筋膜，徹底清掃淋巴結(jié)，減少根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。在本組HALS手術(shù)操作中，均能夠較容易的達(dá)到以上要求。

盡管HALS手術(shù)具有許多的優(yōu)點，但在具體手術(shù)操作時，同樣也存在著一些不足。由于手占據(jù)了一定的空間，有時會遮擋住腔鏡光線，對扶鏡手的要求會更高。另外，手在腹腔內(nèi)移動造成氣腹嚴(yán)密性減低，術(shù)中二氧化碳的使用量增加。術(shù)者一只手需置于藍(lán)蝶中，手術(shù)時間稍長則容易產(chǎn)生疲勞。

HALS在腔鏡外科常被認(rèn)為是初學(xué)者的一種過渡，對其在臨床中的應(yīng)用缺乏認(rèn)識，在我中心開展近400例HALS結(jié)直腸癌根治術(shù)后，我們深切的體會到，HALS結(jié)腸切除術(shù)可以兼顧傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，完全是治療結(jié)直腸腫瘤的一種良好腔鏡手術(shù)方式。本研究表明，HALS可以完成在全腹腔鏡下較難完成的擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，并能夠達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的效果。由于病例數(shù)量有限，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection(Laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150．

［2］ Pendlimari R，Holubar SD，Pattan-Arun J，et al．Hand-assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery:feasibility，shortterm，and oncological outcomes．Surgery，2010，148(2):378-385．

［3］ Aalbers AG，Biere SS，van Berge Henegouwen MI，et al．Handassisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review and meta-analysis．Surg Endosc，2008，22(8):1769-1780．

［4］ Marcello PW，F(xiàn)leshman JW，Milsom JW，et al．Hand-assisted laparoscopic vs．laparoscopic colorectal surgery:a multicenter，prospective，randomized trial．Dis Colon Rectum，2008，51(6):818-826．

［5］ Chang YJ，Marcello PW，Rusin LC，et al．Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy:helping hand or hindrance?Surg Endosc，2005，19(5):656-661．

［6］ Alkhamesi NA，Martin J，Schlachta CM．Cost-efficiency of laparoscopic versus open colon surgery in a tertiary care center．Surg Endosc，2011，25(11):3597-3604．

［7］ Sample CB，Watson M，Okrainec A，et al．Long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer．Surg Endosc，2006，20(1):30-40．

［8］ Scala A，Huang A，Dowson HM，et al．Laparoscopic colorectal surgery-results from 200 patients．Colorectal Dis，2007，9(8):701-705．

曹毅，劉逸，李正榮，等．手輔助腹腔鏡擴大右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用體會(附21例報告)［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(1):20-24．