張利群，樸春喜，張喜琰，崔仁善

健康評(píng)估是研究診斷個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)，是護(hù)士提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)所必須具備的基本技能［1］。健康評(píng)估作為護(hù)理專(zhuān)業(yè)的一門(mén)核心課程，同時(shí)也作為基礎(chǔ)與臨床銜接的橋梁課程，是護(hù)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的第一門(mén)課程，其教學(xué)質(zhì)量提高是護(hù)理教育整體素質(zhì)提高的關(guān)鍵［2］。試卷考核質(zhì)量評(píng)價(jià)是教學(xué)質(zhì)量反饋和評(píng)估的重要手段。考試是教學(xué)過(guò)程中一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，是檢查教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量的主要手段，是反映教與學(xué)水平的客觀(guān)量度。而科學(xué)地對(duì)考試成績(jī)、試題、試卷的質(zhì)量進(jìn)行分析，有助于了解教師的教學(xué)效果、學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，為教學(xué)提供反饋信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容安排和試卷中存在的問(wèn)題，以便更好地指導(dǎo)和促進(jìn)教學(xué)工作，改進(jìn)和完善試題庫(kù)的建設(shè)，確保考試職能的有效發(fā)揮［3］。本研究旨在通過(guò)對(duì)我院四年制護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生《健康評(píng)估》期末考試卷的分析，促進(jìn)《健康評(píng)估》教學(xué)改革和教學(xué)水平的提高。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)四年制本科生《健康評(píng)估》期末考試試卷108份。根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)統(tǒng)編教材《健康評(píng)估》第2版，課程總課時(shí)為80學(xué)時(shí)，其中理論課60學(xué)時(shí)，實(shí)踐課20學(xué)時(shí)。考試前由命題老師根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)要求，制定命題計(jì)劃并做出命題雙向細(xì)目表，并按章節(jié)內(nèi)容所占學(xué)時(shí)比例分配章節(jié)分值，以知識(shí)的認(rèn)知分級(jí)（掌握、熟悉、了解）和教學(xué)目標(biāo)（記憶、理解、應(yīng)用、分析、綜合、評(píng)價(jià)）來(lái)確定分?jǐn)?shù)的分布。試卷題量為73題，其中選擇題40題，共20分；填空題14題，共15分；名詞解釋10題，共10分；簡(jiǎn)答題7題，共35分；論述題2題，共20分；滿(mǎn)分100分?？荚嚍殚]卷，在課程結(jié)束后2周左右進(jìn)行考試。評(píng)卷采用試卷密封、統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照流水方式進(jìn)行閱卷，不同類(lèi)型的試題均由固定的教師閱卷評(píng)分、專(zhuān)人核分、專(zhuān)人復(fù)查等措施。

1.2 研究方法 采用沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院試卷分析軟件，首先錄入試題題號(hào)和標(biāo)準(zhǔn)分值、所屬章節(jié)、大綱要求和認(rèn)知分級(jí)，然后錄入每個(gè)護(hù)生個(gè)人信息及每題的得分，通過(guò)該分析軟件可計(jì)算出每道題的難度、區(qū)分度、信度等指標(biāo)，分析考生成績(jī)分布、題型題量分布、大綱分布等數(shù)據(jù)。試卷質(zhì)量分析以試題的難度、區(qū)分度和信度作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)［4］。難度（P）是衡量試題難易程度的指標(biāo)，反映考生對(duì)考點(diǎn)的掌握程度。難度值在0至1之間，P值越大，難度越低。通常情況下，P≥0.7屬較易題（容易），0.4≤P＜0.7屬中等難度題（適中），P＜0.4屬較難題［4］。區(qū)分度（D）是區(qū)分應(yīng)試者能力水平高低的指標(biāo)。一般認(rèn)為D＜0.2區(qū)分度差，0.2≤D＜0.4區(qū)分度為一般，D＞0.4區(qū)分度優(yōu)良［4］。信度是該試卷檢測(cè)結(jié)果可靠程度的指標(biāo)，一般認(rèn)為信度系數(shù)小于0.7可靠性偏低，在0.9左右可靠性最好［3］。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)總體分布 學(xué)生的期末考試成績(jī)呈負(fù)偏態(tài)分布，主要分布于80分～89分以及70分～79分兩個(gè)分?jǐn)?shù)段之間。平均成績(jī)76.49分，標(biāo)準(zhǔn)差10.65分，最低分41分，最高分94分，全距53分。各分?jǐn)?shù)段頻數(shù)分布見(jiàn)表1。

表1 2010級(jí)護(hù)理本科健康評(píng)估期末考試成績(jī)分布（n＝108） %

2.2 每種題型得分、失分情況分析 考試各題型中以名詞解釋、簡(jiǎn)答題以及填空題失分較少，而單選題和論述題失分較多，其中單選題失分最多，失分率達(dá)38.60%。各題型得分、失分情況見(jiàn)表2和表3。

2.3 試卷質(zhì)量分析 本試卷難度系數(shù)為0.71，區(qū)分度為0.27，信度分析為0.84，提示試卷難度較低，區(qū)分度良好，信度可靠性尚可。評(píng)價(jià)分優(yōu)秀（0.4≤P＜0.7且D≥0.2）、良好（0.4≤P＜0.7且D＜0.2，P＜0.4且D≥0.2，P≥0.7且D≥0.2）、修改（P＜0.4且D＜0.2，P≥0.7且D＜0.2）。各試題難度、區(qū)分度及試題質(zhì)量分析見(jiàn)表4。

表2 2010級(jí)護(hù)理本科健康評(píng)估期末考試各題型得分情況（n＝108）

表3 2010級(jí)護(hù)理本科健康評(píng)估期末考試各題型失分情況（n＝108）

表4 2010級(jí)護(hù)理本科健康評(píng)估期末考試試題難度、區(qū)分度、評(píng)價(jià)分析 題

3 討論

健康評(píng)估是臨床護(hù)理實(shí)踐深入發(fā)展基礎(chǔ)上形成和發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科［2］，課程內(nèi)容以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科知識(shí)為基礎(chǔ)，且與臨床護(hù)理實(shí)踐緊密聯(lián)系，還涉及人文、心理、社會(huì)等學(xué)科的知識(shí)，內(nèi)容繁瑣、抽象，知識(shí)體系性強(qiáng)。其教學(xué)目標(biāo)旨在培養(yǎng)學(xué)生從身體、心理和社會(huì)等方面收集資料，進(jìn)行以人為中心的評(píng)估，從護(hù)理角度根據(jù)被評(píng)估者對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，監(jiān)測(cè)和判斷病情變化情況，作出護(hù)理診斷［1］。健康評(píng)估作為一門(mén)應(yīng)用性學(xué)科，高質(zhì)量的教學(xué)不僅是傳授知識(shí)和技能，更要求在復(fù)雜多變的實(shí)際工作情境中，能機(jī)智靈活地應(yīng)用準(zhǔn)確的技能完成復(fù)雜的護(hù)理操作，即學(xué)生必須能把學(xué)校里學(xué)到的知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力［2］。課程考試是對(duì)課程教學(xué)效果進(jìn)行檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)的重要手段，課程考試結(jié)果蘊(yùn)含著大量有用的信息［4］。因此，加強(qiáng)試卷分析，完善教學(xué)效果的反饋是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1 學(xué)生考試成績(jī)分布分析 學(xué)生考試成績(jī)呈負(fù)偏態(tài)分布，主要分布于80分～89分以及70分～79分兩個(gè)分?jǐn)?shù)段之間，平均成績(jī)76.49分，標(biāo)準(zhǔn)差10.65，最低分41分，最高分94分。優(yōu)秀（90分以上）有6人，占5.55%；良好（70分～89分）有75人，占69.45%；合格（60分～69分）有18人，占16.67%；不及格有9人，占8.33%。負(fù)偏態(tài)分布說(shuō)明學(xué)生整體成績(jī)偏向高分端，一方面反映出大多數(shù)學(xué)生對(duì)該門(mén)課程的掌握和理解程度較好；另一方面結(jié)合試卷難度分析，該試卷整體難度偏易也是導(dǎo)致負(fù)偏態(tài)分布的影響因素［4］。

3.2 試卷質(zhì)量分析及各型試題評(píng)價(jià) 衡量試卷質(zhì)量的主要檢驗(yàn)指標(biāo)有難度、區(qū)分度和信度等。一般較難、適中、容易試題的比例應(yīng)當(dāng)是20%，60%，20%［5］。本套試卷中較難、適中、容易試 題的比例為16.44%，52.05%，31.51%，試卷難度系數(shù)為0.71，屬于較易試卷，提示應(yīng)適當(dāng)提高試題的難度，特別是單選題的難度，以使試卷的總體難度更加適中、合理。試題的區(qū)分度高，可以拉開(kāi)不同水平應(yīng)試者分?jǐn)?shù)的距離，使高水平者得高分，低水平者得低分。本試卷的區(qū)分度為0.27，說(shuō)明本套試卷區(qū)分度尚可，能較好地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。但有19.18%的試題，對(duì)優(yōu)秀學(xué)生及差生沒(méi)有明顯區(qū)別作用，在今后的命題中應(yīng)給予重視。綜合試題的難度系數(shù)和區(qū)分度，本次考試試題中23.29%（分值為29分）為優(yōu)秀試題，58.90%（分值為53分）為較好試題，需要修改的試題僅占17.80%（分值為18分），且絕大多數(shù)為單選題和名詞解釋?zhuān)f(shuō)明本次考試試卷質(zhì)量較高，但部分差題需要在以后的命題中加以改進(jìn)或淘汰。測(cè)試的信度是指測(cè)得結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性，穩(wěn)定性越大，意味著測(cè)評(píng)結(jié)果越可靠。信度主要涉及試題本身的可靠性和評(píng)分的可靠性這兩個(gè)方面。試題本身是否可靠主要取決于試題的范圍、數(shù)量、試題的區(qū)分度等因素；評(píng)分是否可靠則要看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是否客觀(guān)和準(zhǔn)確［4］。本次考試試卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀(guān)、準(zhǔn)確，且試卷經(jīng)過(guò)復(fù)核，無(wú)判卷錯(cuò)誤和統(tǒng)分錯(cuò)誤，總體信度系數(shù)為0.84，信度系數(shù)中等，可以認(rèn)為考試結(jié)果基本反映考試的準(zhǔn)確性，真實(shí)地反映了學(xué)生的學(xué)習(xí)水平。

本套健康評(píng)估試卷的5種題型之中，單選題難度最大，題目覆蓋面廣，涉及全部教學(xué)內(nèi)容，命題形式多以理論聯(lián)系臨床病例資料分析為主，旨在考核學(xué)生應(yīng)用基本知識(shí)解決臨床護(hù)理問(wèn)題的能力。論述題有一定難度，臨床陽(yáng)性與陰性癥狀與體征相互混淆，需要考生在對(duì)有關(guān)內(nèi)容充分理解的基礎(chǔ)上認(rèn)真辨析后才能做出正確解答。名詞解釋、簡(jiǎn)答題和填空題重在考查學(xué)生對(duì)基本知識(shí)、基本技能的記憶和理解，同時(shí)兼顧考查應(yīng)用基本原理分析解決具體問(wèn)題的能力，如臨床上病理性室性期前收縮的表現(xiàn)形式、急性心肌梗死各階段圖形的診斷價(jià)值等?？傊?，本套健康評(píng)估試題盡可能覆蓋教學(xué)大綱所要求內(nèi)容并著重針對(duì)各章節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容，偏重于考核學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，并按各章節(jié)內(nèi)容所占學(xué)時(shí)比例分配章節(jié)分值，基本符合命題要求。

3.3 各題型得分、失分情況分析及評(píng)價(jià) 失分率結(jié)果顯示，單選題和論述題難度較高。本套試卷單選題有40題，涵蓋面較寬，涉及健康評(píng)估的所有教學(xué)章節(jié)內(nèi)容，考題設(shè)計(jì)多與臨床護(hù)理實(shí)際相結(jié)合，大部分考題針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)及技能的理解、應(yīng)用、分析為考點(diǎn)，失分率為38.60%，明顯偏高，出錯(cuò)集中在咯血量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系、潮式呼吸的病因、原發(fā)性肝癌早期實(shí)驗(yàn)室診斷、心肌缺血心電圖特征、血液和尿常規(guī)檢查項(xiàng)目常見(jiàn)異常的臨床意義分析；論述題得分率較低的為體格檢查部分的腹部異常體征的鑒別要點(diǎn)，表明學(xué)生對(duì)基本理論和知識(shí)點(diǎn)細(xì)節(jié)理解不到位，同時(shí)對(duì)相關(guān)技能的操作要領(lǐng)掌握欠缺，導(dǎo)致理論與臨床實(shí)際聯(lián)系脫節(jié)，臨床思維能力薄弱。以上提示教師在今后的教學(xué)工作中應(yīng)改變和優(yōu)化自身的教學(xué)方式，注重不同學(xué)科的相互融合、相互交叉，將知識(shí)點(diǎn)發(fā)散開(kāi)來(lái)，提高對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。名詞解釋、簡(jiǎn)答題、填空題得分率較高，名詞解釋出錯(cuò)集中于實(shí)驗(yàn)室檢查部分膽酶分離、紅細(xì)胞沉降率；填空題出錯(cuò)集中于心電圖心室率的計(jì)算、急性心肌梗死的心電圖特征分析以及腎功能檢查中血清肌酐升高的臨床意義；簡(jiǎn)答題得分率較低的為心電圖部分的心肌梗死和臨床上病理性室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)，以上各題盡管失分較低，但是否真正說(shuō)明學(xué)生對(duì)概念、基本知識(shí)和技能要點(diǎn)記憶已達(dá)到準(zhǔn)確和完整，還有待商榷。特別是論述題一題中，在命題時(shí)考慮到試題的難度不宜太大，故考查的是臨床常見(jiàn)病心力衰竭的癥狀和體征的評(píng)估要點(diǎn)的解析，給出的病例信息較充分，且在判卷時(shí)要求適當(dāng)放寬，即給出要點(diǎn)即給分，但從試卷分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)心力衰竭進(jìn)行護(hù)理評(píng)估診斷時(shí)，大多數(shù)學(xué)生只是將病例信息簡(jiǎn)單地羅列出來(lái)，而未結(jié)合病例實(shí)際進(jìn)行鑒別分析，這說(shuō)明學(xué)生對(duì)典型癥狀和體征如何實(shí)際應(yīng)用指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐不是很清楚，反映出四年制護(hù)理學(xué)生的臨床思維與綜合分析能力仍有待進(jìn)一步提高。

3.4 教學(xué)反思 通過(guò)對(duì)健康評(píng)估考試試卷的分析，認(rèn)為本套考試的命題基本是以教學(xué)大綱為依據(jù)，內(nèi)容比例合理，考試信度較高，但整體難度一般，提示應(yīng)適當(dāng)調(diào)整難度，建立規(guī)范化試題庫(kù)，保證試卷的質(zhì)量和考核的準(zhǔn)確性。考試只反映了教學(xué)活動(dòng)的一個(gè)方面，四年制本科學(xué)生普遍基礎(chǔ)扎實(shí)、思維活躍、接受能力強(qiáng)，因此，在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，夯實(shí)健康評(píng)估基礎(chǔ)知識(shí)和基本概念的同時(shí)，還應(yīng)因材施教，充分鍛煉學(xué)生的自學(xué)、應(yīng)用和表達(dá)知識(shí)的能力，教學(xué)的本質(zhì)是把知識(shí)展開(kāi)，讓護(hù)生掌握基本理論和技能的同時(shí)應(yīng)具備一定的運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在今后的教學(xué)工作中，教師應(yīng)注重將學(xué)科知識(shí)與現(xiàn)代教育技術(shù)有機(jī)整合，將理論知識(shí)、實(shí)踐技能與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，充分運(yùn)用案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法等現(xiàn)代化的教學(xué)方法，積極引導(dǎo)護(hù)生通過(guò)分組討論、協(xié)作學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)、角色扮演等多種途徑學(xué)習(xí)［6］，幫助護(hù)生在已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上構(gòu)建對(duì)健康評(píng)估理論和技能的認(rèn)知，不斷探求適合健康評(píng)估課程特點(diǎn)的教學(xué)方法，優(yōu)化護(hù)理教學(xué)模式，全面推動(dòng)素質(zhì)教育的發(fā)展。

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