戴平 陳梅 周抗君 嚴甲

臨床上全血細胞減少(PCP)病例較常見，老年人由于易患多種疾病，原發(fā)病與并發(fā)癥常常相互交錯，外周血表現(xiàn)三系減少，在疾病診斷時有一定難度。為了探討老年人全血細胞減少病因特點，現(xiàn)將本院近2年來收治的81例老年人全血細胞減少患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例均為住院患者，男36例，女45例，年齡60～86歲，平均(66.4±4.8)歲。均有不同程度面色蒼白，頭昏、乏力等貧血癥狀。其中牙齦出血、鼻血、黑便、皮膚瘀斑25例，發(fā)熱37例，脾大17例，淋巴結(jié)腫大6例，骨痛8例?；颊甙囱t蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)減低嚴重程度分為4組。Hb 91 g/L～正常值、WBC(3.1～4.0)×109/L、PLT(61～100)×109/L為輕度減低，Hb 61～90 g/L、WBC(2.1～3.0)×109/L、PLT(41～60)×109/L為中度減低，Hb 31～60 g/L、WBC(1.1～2.0)×109/L、PLT(21～40)×109/L為重度減低，Hb≤30 g/L、WBC≤1.0×109/L、PLT≤20×109/L為極重度減低。

1.2 方法 應用Sysmex XT1800i血液分析儀及配套試劑測定血常規(guī)，對血片及骨髓片進行瑞氏-姬姆薩染色，并分類計數(shù)，觀察各系血細胞的形態(tài)及有無異常細胞。必要時進行網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，過氧化物酶染色，糖原染色，非特異性酯酶染色，鐵染色。骨髓細胞學診斷標準參照《血液病診斷與療效標準》進行［1］。

2 結(jié)果

2.1 81例血常規(guī)結(jié)果按三系減少嚴重程度分為4組，具體情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計，三系重度和極重度減低31例(38.3%)，血液系統(tǒng)疾病24例。三系平行性減低43例(53.1%)，其中血液系統(tǒng)疾病 29例(67.4%)。再生障礙性貧血(AA)三系中、重度減低占77.8%，急性白血病(AL)二系重度減低5例，一系重度減低2例，骨髓增生異常綜合征(MDS)減低無明顯特異性，巨幼細胞性貧血(MA)多以Hb重度減低，伴WBC、PLT不同程度減低。非血液系統(tǒng)疾病以非平行性減低為主。

2.2 骨髓增生情況 骨髓增生極度活躍2例(2.5%)，明顯活躍 22例(27.2%)，活躍 33例(40.7%)，減低 24例(29.6%)。

表1 81例老年人血細胞減少分析結(jié)果

2.3 老年人全血細胞減少疾病構(gòu)成，骨髓象特征及臨床陽性體征情況見表2。

3 討論

老年人由于物質(zhì)代謝，自身免疫能力下降，受環(huán)境、生物因素影響，常患多種疾病。全血細胞減少是老年患者常見癥狀之一。在臨床工作中，筆者參照血細胞顯微鏡復檢標準［2］，對低值結(jié)果及分類異常標本進行復檢。骨髓細胞學檢查是診斷血液系統(tǒng)疾病致全血細胞減少常用檢查方法。本組病例造血系統(tǒng)疾病占69.1%，非造血系統(tǒng)疾病占30.9%，與文獻報道相符［3-4］。排在前3位分別是AA 18例(22.2%)，MA 16例(19.8%)，脾功能亢進9例(11.1%)，其后依次為AL，MDS等。

本組病例造血系統(tǒng)貧血性疾病常見于AA和MA。慢性AA 12例，急性AA 6例。骨髓有核細胞增生減低，三系造血細胞減少，淋巴細胞比例增高，骨髓小粒大多為非造血細胞。在診斷過程中需與急性造血停滯，骨髓纖維化，低增生性MDS癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥-再障綜合征，骨髓壞死等鑒別。因為AA與相關(guān)疾病骨髓象均顯示骨髓增生低下，造血細胞減少，常易引起誤診。本組中MA 16例，雖不及文獻報道41.9%［5］，但在本組中也占較高比例。其原因可能與老年人生理功能減退，慢性胃腸道疾病，飲食習慣，藥物等影響葉酸、維生素B12吸收相關(guān)。三系均有MA。急性紅白血病(紅血病期)、MDS紅系雖有MA，但還有病態(tài)造血的其他特征。如類巨幼樣變，異常核分裂、畸形核、可予區(qū)別。

表2 81例患者疾病構(gòu)成，骨髓象及臨床體征

本組結(jié)果顯示，老年人造血系統(tǒng)惡性疾病常見于AL、MDS。急性淋巴細胞白血病，急性早幼粒細胞白血病，急性單核細胞白血病各2例，急性粒細胞白血病部分分化型1例。AL外周血象常表現(xiàn)為貧血和血小板減少，白細胞計數(shù)可以增多，可以減少，也可以正常。對于白細胞減少，幼稚細胞出現(xiàn)率低［6］，尤其要注意骨髓檢查。低增生性AL老年患者較常見，骨髓象呈增生減低，有核細胞少，但原始細胞≥20%。診斷時應與AA和MDS相鑒別，以免引起漏診和誤診。MDS 6例。骨髓象可見紅細胞系、粒細胞系呈類巨幼變，幼紅細胞可見多核、核碎裂、花瓣核、粒細胞核漿發(fā)育失衡，大多可發(fā)現(xiàn)小巨核細胞，間或有原始細胞、環(huán)形鐵粒幼細胞增高。值得注意的是，病態(tài)造血并非MDS所特有，MA、溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、紅白血病等也可見不同程度病態(tài)造血。

本組其他造血系統(tǒng)惡性疾病為ML、MF、MM。4例淋巴瘤患者經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤。骨髓片見異常形態(tài)淋巴瘤細胞，需注意從形態(tài)上與ALL相區(qū)別。骨髓纖維化3例，脾腫大，有造血障礙，髓外造血，見淚滴樣紅細胞。診斷時需與AA、骨髓增生異常骨髓纖維化綜合征(MD/MF)相鑒別。AA一般肝脾不大，外周血無幼粒幼紅細胞。MD/MF三系病態(tài)造血。多發(fā)性骨髓瘤 2例(2.5%)，骨髓異常漿細胞增生，溶骨損害，免疫球蛋白增高為診斷之關(guān)鍵。

本組非造血系統(tǒng)疾病25例。脾功能亢進9例，3例繼發(fā)于肝硬化，6例有血吸蟲病史。外周血細胞減少系列在骨髓中顯著增生，部分病人骨髓可染鐵減少。惡性腫瘤患者3例，造成全血減少原因可能與骨髓轉(zhuǎn)移，營養(yǎng)攝入不足、利用不良、藥物治療有關(guān)，其中有1例在骨髓片尾部找到成族腫瘤細胞。少數(shù)重癥感染，如結(jié)核，細菌性心內(nèi)膜炎，敗血癥可伴有全血細胞減少，需排除 AA、MDS、AL合并感染。2例尿毒癥患者尿常規(guī)，腎功能檢查可提供診斷線索。本組病例中仍有8例PCP病因未明，外周血三系輕至中度減低，骨髓增生活躍，但未經(jīng)多部位骨髓穿刺及病理活檢?？赡芘c年齡的增長，骨髓造血功能逐漸下降，或由于老年人患有某種或多種慢性疾病有關(guān)。

綜上所述，老年人全血細胞減少在臨床上以造血系統(tǒng)疾病為主，同時非造血系統(tǒng)疾病也應引起重視。在進行病因分析時，準確把握骨髓細胞學診斷標準，詳細詢問病史，注重體格檢查及其他檢查結(jié)果，正確與相關(guān)疾病鑒別，先考慮造血系統(tǒng)疾病，然后考慮非造血系統(tǒng)疾病，仍是一種有效的診斷模式。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京:科學出版社，2007:12-165.

［2］XE-2100血細胞分析復檢標準制定協(xié)作組.Sysmex XE-2100自動血細胞分析和白細胞分類的復檢規(guī)則探討［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2008，31(7):756.

［3］胡志華，張曉莉，劉曉輝，等.老年全血細胞減少癥65例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學，2006，27(1):50-51.

［4］田永軍，胡惠萍.老年患者全血細胞減少46例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，13(18):2341.

［5］童華波，段妔，安曉莉.55例老年人全血細胞減少骨髓象及病因分析［J］.實用老年醫(yī)學，2011，25(6):525-526.

［6］陳志哲.前言——重視老年惡性血液系統(tǒng)疾病的診治［J］.實用老年醫(yī)學，2004，18(2):59.