劉海軍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種危害中老年人健康的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)防致殘。目前KOA尚無(wú)根治療法，主要有無(wú)創(chuàng)保守治療(功能鍛煉、全身用藥、物理治療、推拿牽引、中藥針灸等)，微創(chuàng)介入治療，手術(shù)治療等措施。無(wú)創(chuàng)保守治療易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療費(fèi)用高、并發(fā)癥多;微創(chuàng)介入治療以微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到迅速發(fā)展。經(jīng)皮臭氧治療關(guān)節(jié)炎近年歐美盛行，是新發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)非血管微創(chuàng)介入技術(shù)［1-2］。本研究采用功能鍛煉、口服藥物、局部外用藥物、痛點(diǎn)注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射五聯(lián)法綜合治療86例KOA患者，并與常規(guī)治療對(duì)比，治療后進(jìn)行1周、1月、3月的回訪現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除臭氧、藥物過(guò)敏史者，以及甲狀腺功能亢進(jìn)，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，腫瘤，感染性炎癥，嚴(yán)重高血壓，心臟、肝、腎疾病及不愿意配合治療的患者。選取2010年5月至2012年1月門(mén)診治療單側(cè)或單側(cè)為主KOA患者200例，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，隨機(jī)選取172名志愿者。隨機(jī)分為2組，綜合組86例，男32例，女54例，年齡46～81歲，平均(59.1±6.3)歲，病史4月至25年;對(duì)照組86例，男33例，女53例，年齡47～80歲，平均(58.0±6.5)歲，病史5月至23年。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有志愿者簽署知情同意書(shū)。2組患者治療前的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法和藥物

1.2.1 治療方法:(1)功能鍛煉:膝部疼痛緩解時(shí)，指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，行股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)肌肉力量。每日5次，每次15 min左右，維持＞3月。如鍛煉期間出現(xiàn)疼痛，可暫停鍛煉或緩慢行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，以運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后不痛為宜。(2)口服藥物:硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊(留普安，山西康寶生物制品股份有限公司)，0.25 g/粒，每次2粒，每日3次，連續(xù)用藥6周。(3)局部外用藥物:雙氯芬酸二乙胺凝膠(下馬威，20 g∶0.2 g，黃石衛(wèi)生材料藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，外用，根據(jù)疼痛處大小適量涂布，并輕輕揉擦，每日4次。1 d總量＜15 g，無(wú)明顯不良反應(yīng)則連續(xù)用藥3周。(4)痛點(diǎn)注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療:治療前做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、血糖、心電圖及X線檢查。術(shù)前手術(shù)間紫外線空氣消毒≥30 min，患者坐在治療床邊上，屈膝，腳踩住矮凳，使膝關(guān)節(jié)放松，膝關(guān)節(jié)屈曲成約90°～110°角。連接血壓、脈搏、脈氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。在膝關(guān)節(jié)周?chē)檎彝葱悦舾悬c(diǎn)，標(biāo)注清楚后，打開(kāi)無(wú)菌穿刺包，戴一次性無(wú)菌手套，用2.5%的碘酒消毒1遍，75%的乙醇脫碘2遍，鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因2 ml局麻后，持眼科球后針頭連接在5 ml注射器上經(jīng)外膝眼或內(nèi)膝眼穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，有落空感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液先盡量抽盡，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，并留取標(biāo)本做常規(guī)化驗(yàn)，注入抽取濃度為35μg/ml的醫(yī)用臭氧20 ml。注射完畢后，讓患者保持關(guān)節(jié)放松，休息10 min左右，注入透明質(zhì)酸鈉，每次注射2 ml。注射完畢后拔出針頭，然后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，幫患者屈伸膝關(guān)節(jié)＞10次，使藥液充分分布軟骨和滑膜表面。在事先膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)標(biāo)記處為中心穿刺，遇骨質(zhì)后注入0.5%利多卡因2 ml作局麻，注射醫(yī)用臭氧時(shí)針尖先抵達(dá)肌腱、筋膜與骨髂附著處注入一部分氣體，然后退針至肌肉和筋膜內(nèi)，注入少部分氣體。每個(gè)痛點(diǎn)注射3～5 ml(35μg/ml)的醫(yī)用臭氧。每個(gè)膝關(guān)節(jié)選擇2～3個(gè)注射點(diǎn)，痛點(diǎn)明顯處注射量稍加大，膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)最大注射量＜20 ml。針眼用棉簽壓迫止血，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺部位，每周治療1次，連續(xù)3次。第4次起調(diào)整治療方案:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2 ml，注射后周?chē)袋c(diǎn)的治療同上，無(wú)痛點(diǎn)不再需痛點(diǎn)注射，1次/周，共2次。對(duì)照組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅注射透明質(zhì)酸鈉1次/周，共5次。

1.2.2 藥物:醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，1%濃度的2 ml，上海建華精細(xì)生物制品有限公司生產(chǎn);醫(yī)用臭氧由德國(guó)卡特醫(yī)用臭氧治療儀以醫(yī)用純氧為原料制造的臭氧與氧氣的混合物。

1.3 觀察指標(biāo) 采用國(guó)際公認(rèn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)，在紙上劃一條10 cm 的橫線，兩端分別標(biāo)上數(shù)字0和10，0表示無(wú)痛，10表示想象中的劇痛;中間表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0分:無(wú)痛;＜3分:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍［4］。在測(cè)量前向病人介紹VAS含義及與疼痛的關(guān)系，讓病人在VAS表上移動(dòng)游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺所處的位置代表病人疼痛程度。治療后1周、1月、3月根據(jù)VAS對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。患者出院后情況通過(guò)電話用提問(wèn)回答方式隨訪，條件許可時(shí)，可返院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、病程、治療前VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者治療后1周、1月、3月VAS評(píng)分與治療前對(duì)比均有明顯降低(P＜0.05)，治療后1周2組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療后1月、3月 VAS評(píng)分2組差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。全部留取標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)無(wú)感染征象，全部患者未見(jiàn)明確不良反應(yīng)。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分的比較(±s，分，n=86)

表1 2組治療前后VAS評(píng)分的比較(±s，分，n=86)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

對(duì)照組 7.72±1.10 1.23±0.52* 2.59±0.82* 4.16±1.28*

3 討論

KOA多見(jiàn)于中老年人，肥胖女性尤其嚴(yán)重，隨著年齡的增加而增高。該病病因復(fù)雜，與外傷、炎癥、關(guān)節(jié)力線不正或自身免疫反應(yīng)等有一定的關(guān)系［5］。是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的疾病。治療目的在于緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，避免或減少畸形，延緩病情進(jìn)展及有利于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)172例患者的治療發(fā)現(xiàn)，五聯(lián)法能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，是一種治療KOA的好方法。

功能鍛煉的作用在于通過(guò)適當(dāng)鍛煉，使關(guān)節(jié)軟骨在應(yīng)力刺激下得到營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)股四頭肌肌力，防止和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)。參加體育鍛煉時(shí)做好準(zhǔn)備活動(dòng)，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)后再參加劇烈運(yùn)動(dòng);練壓腿時(shí)，不要猛然把腿抬得過(guò)高，防止過(guò)度牽拉膝關(guān)節(jié);練太極拳時(shí)，下蹲的位置不要太低，也不要連續(xù)打好幾套，以防膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)重發(fā)生損傷;注意保暖，必要時(shí)戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼;盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過(guò)大而加重病情;游泳和散步是最好的運(yùn)動(dòng)，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重能力，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉;其次教導(dǎo)病人，怎么做股四頭肌肌力訓(xùn)練，仰臥起坐、俯臥撐、仰臥床上把兩腿抬起放下的反復(fù)練習(xí)、模仿蹬自行車(chē)等，不斷加強(qiáng)股四頭肌力，有助于下肢功能的改善和疼痛的減輕。

硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，可以刺激軟骨細(xì)胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸。還可抑制損傷軟骨的酶，可以防止損傷組織的超氧化物自由基的生成。長(zhǎng)期硫酸氨基葡萄糖治療可阻止KOA的發(fā)展［6］。

雙氯芬酸二乙胺凝膠，具有抗炎、止痛和解熱功能，抑制前列腺素的合成，局部應(yīng)用后其有效成分可以穿透皮膚達(dá)到炎癥區(qū)域，內(nèi)滲而達(dá)到活血化瘀、消腫止痛，緩減急慢性炎癥反應(yīng)，而且胃腸道不良反應(yīng)少。

注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎性滲出性腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。醫(yī)用臭氧在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、降低局部溫度和增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方面療效顯著［7-8］。臭氧注射可以降低壓力、減輕炎癥反應(yīng)而鎮(zhèn)痛;臭氧可抑制中間神經(jīng)元釋放腦啡肽，通過(guò)清除氧自由基達(dá)到鎮(zhèn)痛作用;打斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的惡性循環(huán)，維持軟骨細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性及軟骨細(xì)胞的正常分裂增殖，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，抑制其分解，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［9］，延緩關(guān)節(jié)退行性改變的速度。

透明質(zhì)酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用［10］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中透明質(zhì)酸鈉含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，預(yù)防處于病變條件下的關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，保護(hù)及修復(fù)損傷的軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等的侵入起保護(hù)性屏障作用，使腫脹減退，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度從而打破疾病的惡性循環(huán)。

五聯(lián)法與其他治療方法相比，有其優(yōu)勢(shì)，全方位應(yīng)用，消炎鎮(zhèn)痛，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善內(nèi)外環(huán)境，阻斷疾病惡性循環(huán)，內(nèi)外兼治，臨床效果良好，對(duì)患者安全，損傷小，遠(yuǎn)期效果較好，不良反應(yīng)少，易于操作，患者的醫(yī)從性好。但仍有少數(shù)患者由于病程長(zhǎng)、關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，疼痛緩解不明顯，需要微創(chuàng)介入、外科手術(shù)等其他治療方法。

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