康素嫻 張瑜 王杰敏 張丙貴 王杰超 趙芳 李玉芝

舒張性心力衰竭(DHF)是指心室存在舒張功能異常，有慢性心力衰竭(HF)的癥狀和體征而射血分?jǐn)?shù)正常的臨床綜合征。DHF往往發(fā)生在收縮性HF之前，早期干預(yù)意義重大。我們對(duì)DHF患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，將辨證為氣虛血瘀癥型DHF患者作為觀察對(duì)象。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用具有益氣活血功能的參附注射液觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2012年住院病人，經(jīng)心臟彩超診斷左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞45%，符合DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的患者86例，隨機(jī)數(shù)字表法分為參附組和對(duì)照組。對(duì)照組43例(男26例，女17例)，年齡60～83歲，平均(68.2±8.41)歲，其中冠心病23例，高血壓性心臟病12例，高血壓合并冠心病8例。參附組43例(男28例，女15例)，年齡60～85歲，平均(70.37±8.76)歲，其中冠心病27例，高血壓性心臟病5例，高血壓合并冠心病11例。2組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左室DHF的診斷:參照第六屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)修訂的舒張功能障礙性心力衰竭診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合左室DHF診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)依從性不佳者，不能堅(jiān)持用藥者或使用參附注射液過(guò)敏;(2)嚴(yán)重肺氣腫和快速房顫影響超聲心動(dòng)圖測(cè)定;(3)嚴(yán)重肝腎功能損害者，明顯的心臟瓣膜病，確診患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病及其他嚴(yán)重的伴隨疾病者;(4)1月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性腦血管病。

1.4 治療方法 所有患者均予常規(guī)吸氧，低鹽飲食，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β-受體阻滯劑及對(duì)癥治療。參附組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，50 ml參附注射液加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注，每日1次，療程2周。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 2組患者治療前后行心臟彩超，記錄舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯?Emas)，舒張晚期二尖瓣血流峰值(Amas)，兩者比值(E/A)及E峰減速時(shí)間(DT)，等容舒張時(shí)間(IVRT)。全部檢查均由專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用美國(guó)GE公司的LOGIQ7型心臟彩色超聲診斷儀完成。

1.5.2 2組患者治療前后空腹抽取靜脈血，注入含EDTANa2試管中混勻，4℃離心(3000 r/min)10 min后提取血漿標(biāo)本，送檢血漿N末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)水平。采用雙抗體夾心免疫法，在羅氏E170全自動(dòng)免疫分析儀上測(cè)定。

1.5.3 治療前后根據(jù)2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)頒布的《6 min步行試驗(yàn)指南》測(cè)量6 min步行距離。

1.5.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn):療效參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》，顯效:心功能糾正至Ⅰ級(jí)或進(jìn)步2級(jí)以上，癥狀、體征基本消失及各項(xiàng)檢查明顯改善;有效:心功能進(jìn)步1級(jí)，癥狀、體征明顯改善;無(wú)效:癥狀、體征/心功能無(wú)明顯改善或加重。

1.5.5 中醫(yī)證候積分法:證候與計(jì)分:舌質(zhì)正常0分;舌質(zhì)呈淡紫暗色1分;舌質(zhì)呈紫暗色或有瘀斑2分;舌質(zhì)呈深紫暗色、舌下絡(luò)脈青紫3分;脈象正常0分;脈細(xì)弱1分;脈澀2分;脈結(jié)、代3分;中醫(yī)證候療效評(píng)定，根據(jù)下列公式計(jì)算證候積分變化:(治療前證候積分－治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。顯效:證候總積分減少＞60%;有效:證候總積分減少30%～60%;無(wú)效:證候總積分減少＜30%或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用±s表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟舒張功能變化 2組治療后左心室舒張功能均有改善，參附組 Emas、E/A 升高，Amas、DT、IVRT下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組Emas、E/A升高，DT、IVRT下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，參附組與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組心臟舒張功能變化比較(±s，n=43)

表1 2組心臟舒張功能變化比較(±s，n=43)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療后 58.74±9.6660.43±19.930.96±0.28206.24±25.9793.61±10.54

2.2 2組治療前后血漿NT-proBNP水平、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較 2組治療后6 min步行距離增加，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，參附組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組治療后血漿NT-proBNP水平降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，參附組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血漿NT-proBNP水平及6 min步行試驗(yàn)比較(±s，n=43)

表2 2組治療前后血漿NT-proBNP水平及6 min步行試驗(yàn)比較(±s，n=43)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

2.3 治療后2組臨床療效比較 治療后參附組與對(duì)照組比較，心功能及臨床癥狀顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，中醫(yī)證候療效顯效率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表3 2組治療后臨床療效、中醫(yī)證候療效化比較(n，%，n=43)

3 討論

社會(huì)老齡化加速發(fā)展，HF已成為一個(gè)世界性公共健康問(wèn)題。DHF是指患者左心室收縮功能正常或接近正常，而以心肌松弛性和順應(yīng)性障礙為主，臨床上以肺淤血為主要表現(xiàn)的一種充血性，且往往發(fā)生于收縮性HF之前。研究發(fā)現(xiàn) DHF占全部 HF患者的30%～50%，5年死亡率約為50%，和收縮性HF類似，隨著年齡增加發(fā)病率顯著增加。由于老年患者大多“一體多病”，伴有不同程度的認(rèn)知功能減退，嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量［3］。給予老年DHF患者早期干預(yù)十分重要。舒張功能受損主要是由于心肌缺血，引起心肌能量代謝障礙，心肌僵硬度增加，主動(dòng)松弛受損，進(jìn)而出現(xiàn)一系列舒張功能衰竭的癥狀體征［4］。目前治療 DHF的方法主要有:(1)減輕肺淤血，改善臨床癥狀，如利尿劑;(2)去除引起DHF的因素，如控制高血壓、糖尿病等;(3)通過(guò)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制逆轉(zhuǎn)心室重塑，如 ACEI、ARB或 β-受體阻滯劑。

中醫(yī)學(xué)對(duì)HF的研究由來(lái)已久，DHF主要反映在心肺氣血的關(guān)系上，認(rèn)為DHF為“胸痹”、“怔忡”、“喘證”的范疇，中醫(yī)辨證為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀痰濁多見，病機(jī)為氣血失和。對(duì)HF辨證分為心肺氣虛、氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎兩虛、陽(yáng)虛水泛五型。一般患者以氣虛血瘀證最多，重癥患者則以陽(yáng)虛水泛證所占比例最大。中醫(yī)認(rèn)為心之陽(yáng)氣是維持血液循環(huán)的基本動(dòng)力，心之陽(yáng)氣不足，則氣血運(yùn)行不暢，痰瘀心脈，甚者血瘀水停，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)［5］。所以痰瘀、血瘀除了是由于氣陽(yáng)虧虛所導(dǎo)致的病理性產(chǎn)物，更可能是導(dǎo)致該病的原發(fā)因素，治療應(yīng)溫陽(yáng)益氣。

近年的研究一致肯定了血漿腦利鈉肽(BNP)對(duì)HF診斷、預(yù)后的價(jià)值［6］，DHF患者血漿BNP隨NYHA心功能分級(jí)級(jí)數(shù)增大而升高，隨著心功能的改善，NYHA分級(jí)級(jí)數(shù)減少而下降［7-8］。6 min步行距離增加為臨床癥狀和心臟功能的改善提供了佐證。

參附注射液源于參附湯，為紅參和附子等提取物制劑，具有益氣活血、回陽(yáng)救逆等功效，有效成份是人參皂甙、烏頭原堿等。參附注射液抗凝血、抗氧化、鈣拮抗、保護(hù)缺血缺氧心肌細(xì)胞，具有廣泛藥理作用。參附注射液有心肌保護(hù)和改善微循環(huán)功能［9］?？芍苯油ㄟ^(guò)阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，解除微血管痙攣，改善微循環(huán)，提高心肌對(duì)缺氧的耐受力，改善受損心肌超微結(jié)構(gòu)和能量代謝，改善內(nèi)皮功能，對(duì)心肌起保護(hù)作用［10］。微循環(huán)改善了，人體陽(yáng)氣得振，心脈得暢，瘀痰之邪得驅(qū)，諸癥可得緩解。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥參附注射液聯(lián)合治療老年DHF，結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療可更好地改善老年DHF患者心臟功能及HF癥狀。是否能延緩疾病向收縮性HF發(fā)展進(jìn)程尚待大樣本、長(zhǎng)周期的研究。

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