畢顯梅 王永久 劉坤 于敦波 李云龍

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，As）是一種慢性炎癥性疾病，在這一病變過(guò)程中，免疫調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用［1］。越來(lái)越多的證據(jù)表明，白細(xì)胞介素－18（IL－18）、基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）等炎性因子參與了As形成的病理過(guò)程，包括粥樣斑塊的形成、破裂。不穩(wěn)定性頸As斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成是缺血性腦卒中的主要機(jī)制［2］。本研究旨在探討急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者頸As斑塊穩(wěn)定性程度與血清炎性指標(biāo)IL－18、MMP－9水平的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2010－10－2012－03在作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者200例，其中男122例、女78例，年齡33～87歲，平均（68±10）歲。患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均于發(fā)病5d內(nèi)經(jīng)頭部CT或MRI確診，并排除腔隙性梗死。本組患者均無(wú)明顯的肝、腎或心功能衰竭，無(wú)腫瘤、外科手術(shù)、風(fēng)濕性疾病、狼瘡等免疫病史及全身感染史。另選擇80名健康體檢者為對(duì)照組，男49名、女31名，年齡34～85歲，平均（52±8）歲，均行彩色多普勒超聲檢查排除有頸動(dòng)脈斑塊。

1.2 方法 所有ACI患者和健康對(duì)照均經(jīng)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，血壓，血脂、血糖、肝腎功能、血常規(guī)及纖維蛋白原（Fbg）、血清IL－18、MMP－9水平等檢測(cè)，以及頸動(dòng)脈超聲檢查。記錄患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病史及吸煙史。

1.2.1 標(biāo)本采集:患者均在入院后48h內(nèi)常規(guī)采空腹靜脈血查血脂、血糖、肝腎功能、血常規(guī)、Fbg，同時(shí)采空腹靜脈血5mL，以3000轉(zhuǎn)／min離心10 min后分離血清，置于－20℃冰箱內(nèi)保存。血清IL－18、MMP－9水平的測(cè)定采用雙抗體一步夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），ELISA試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R＆D公司，嚴(yán)格按試劑說(shuō)明檢測(cè)。對(duì)照組均經(jīng)本人同意抽取空腹靜脈血做相同處理。

1.2.2 頸動(dòng)脈檢查:頸動(dòng)脈超聲檢查采用PHILIPS iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，周圍血管探頭頻率為5～l5Hz。受檢者取平臥位，頭部偏向檢查區(qū)對(duì)側(cè)，分別測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)徑（分叉近2.0cm處）及頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑（分叉遠(yuǎn)1.0cm處）及頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中膜厚度（intima－media thickness，IMT）。將IMT≥1.2mm定義為斑塊，IMT＜1.2 mm為非斑塊組。根據(jù)超聲特點(diǎn)頸動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)分型分為扁平斑塊、軟斑塊、硬斑塊及潰瘍斑塊四型；軟斑塊及潰瘍斑塊易于損傷、破裂脫落，定義為不穩(wěn)定性斑塊，扁平斑塊及硬斑塊不易發(fā)生破裂，定義為穩(wěn)定性斑塊［4］。詳細(xì)記錄所有患者頸部動(dòng)脈斑塊類型及數(shù)量，并根據(jù)超聲結(jié)果將患者分為斑塊組和非斑塊組，其中斑塊組又分為不穩(wěn)定性斑塊組及穩(wěn)定性斑塊組兩個(gè)亞組。

1.2.3 相關(guān)性分析:斑塊穩(wěn)定性程度用斑塊穩(wěn)定性級(jí)別體現(xiàn)，將穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊的斑塊穩(wěn)定性級(jí)別分別定義為1級(jí)和2級(jí)，分析ACI患者血清IL－18水平、MMP－9水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性級(jí)別的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料（年齡、血脂、Fbg、IL－18及 MMP－9水平）以表示，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙者的例數(shù)）組間比較采用卡方檢驗(yàn)；血清IL－18水平、MMP－9水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性級(jí)別的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 200例ACI患者中，檢測(cè)出頸As斑塊139例（69.5%），其中發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)不穩(wěn)定性斑塊者96例，穩(wěn)定性斑塊者43例。139例中，雙側(cè)頸動(dòng)脈均有斑塊84例，斑塊發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段20cm范圍內(nèi)109例，頸動(dòng)脈狹窄60%以上23例。

2.2 各組腦梗死危險(xiǎn)因素比較 ACI患者頸動(dòng)脈斑塊組年齡及總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平明顯高于非斑塊組（P＜0.01），伴有高血壓（71.2%）及糖尿病的患者比例（46.8%）高于非斑塊組（分別為54.1%、29.5%，均P＜0.05），吸煙、患冠心病的比例及三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、Fbg水平等危險(xiǎn)因素兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ACI患者斑塊組年齡，TC、TG、LDL－C水平及伴有高血壓、冠心病、糖尿病比例比對(duì)照組升高（均P＜0.05）；非斑塊組僅 TC、LDL－C水平及伴有高血壓、冠心病比例高于對(duì)照組（均P＜0.05）（表1）。

表1 各組腦梗死危險(xiǎn)因素比較

2.3 血清IL－18、MMP－9水平比較 ACI患者血清IL－18、MMP－9水平頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊組明顯高于穩(wěn)定性斑塊組（P＜0.01）；穩(wěn)定斑塊組明顯高于非斑塊組（P＜0.01）；穩(wěn)定斑塊組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；非斑塊組與健康對(duì)照組比較血清IL－18、MMP－9水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 各組血清IL－18、MMP－9水平比較 （）

表2 各組血清IL－18、MMP－9水平比較 （）

注:P1、t1值:不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組比較；P2、t2值:穩(wěn)定斑塊組與非斑塊組比較；P3、t3值:非斑塊組與對(duì)照組比較；P4、t4值:穩(wěn)定斑塊組與對(duì)照組比較

組別 n IL－18（pg／mL） MMP－9（μg／L）不穩(wěn)定斑塊組96230.56±41.79 90.97±30.08穩(wěn)定斑塊組 43209.87±38.67 66.81±28.67非斑塊組 61171.48±22.51 47.54±29.03對(duì)照組 80167.42±26.47 39.92±25.99 P1值（t1值） 0.0066（2.7595） 0.0000（4.4416）P2值（t2值） 0.0000（5.8488） 0.0011（3.3507）P3值（t3值） 0.3379（0.9616） 0.1034（1.6394）P4值（t4值） 0.0000（6.4337） 0.0000（5.2766）

2.4 血清IL－18、MMP－9水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性級(jí)別的相關(guān)性分析 ACI患者血清IL－18水平、MMP－9水平均與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性級(jí)別相關(guān)（r＝0.4531，P＝0.0000；r＝0.4588，P＝0.0000）。

3 討論

頸動(dòng)脈As是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。既往認(rèn)為缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因是As斑塊引起局部管腔狹窄繼而導(dǎo)致腦血栓形成。近年研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心腦血管病事件的主要原因是As斑塊破裂和局部血栓形成，后者取決于斑塊的易損性。因此尋找能反映As斑塊易損性的循環(huán)標(biāo)志物對(duì)于腦血管疾病的防治具有重要意義。最近國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)頸As斑塊的發(fā)生、去穩(wěn)定、破裂與 IL－18、MMP－9 等 炎 性 因 子 水 平 密 切 相關(guān)［5－6］。IMT增厚是 As的早期指征，IMT 與IL－18的關(guān)系是近年來(lái)心腦血管病領(lǐng)域一個(gè)熱門的研究課題。IL－18主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，無(wú)病動(dòng)脈組織中因沒(méi)有巨噬細(xì)胞存在而不含IL－18。既往研究表明，IL－18具有促進(jìn)As形成的作用，可導(dǎo)致As斑塊增大，還可以控制斑塊內(nèi)單核細(xì)胞／巨噬細(xì)胞的聚集和死亡，是斑塊破裂和血栓形成的重要因素［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者血清IL－18水平在頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊組高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.01），在穩(wěn)定斑塊組高于非斑塊組（P＜0.01），而ACI患者非斑塊組與健康對(duì)照組比較IL－18水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相關(guān)分析結(jié)果顯示外周血IL－18水平與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性級(jí)別相關(guān)（r＝0.4531，P＝0.0000）。這提示血清IL－18水平越高，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性程度可能越差，與李薇等［7］、張 苑 等［8］的 研 究 結(jié) 果 類 似。 綜 上，IL－18可能是預(yù)示As斑塊穩(wěn)定性的一種新的標(biāo)志物。

細(xì)胞外基質(zhì)降解是斑塊不穩(wěn)定的主要原因之一?；|(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）是一組鋅離子依賴性蛋白酶，其中與As關(guān)系密切的是MMP－1、MMP－2和 MMP－9。MMP－9主要由巨噬／泡沫細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞以前酶原形式分泌，激活后變成活性酶降解膠原、彈性蛋白等。MMP－9主要位于大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的粥樣斑塊肩部，能破壞粥樣斑塊纖維帽完整性，導(dǎo)致斑塊易于破裂［9］，進(jìn)而啟動(dòng)血栓形成過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，ACI患者血清MMP－9水平在頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊組明顯高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.01），穩(wěn)定斑塊組明顯高于非斑塊組，ACI患者非斑塊組MMP－9水平與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相關(guān)分析顯示外周血MMP－9水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性級(jí)別相關(guān)。這提示血清MMP－9水平越高，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性程度可能就越差，與成勇等［10］、薛飛等［11］的研究結(jié)果類似。一項(xiàng)回顧性分析表明血清 MMP－9水平在中風(fēng)發(fā)作后明顯升高，并且MMP－9水平與腦梗死體積、嚴(yán)重程度相關(guān)［12］。丁士芳等［13］的研究提示 MMP－9在頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致的ACI中發(fā)揮作用，頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性與ACI有關(guān)。Fisher等［2］報(bào)道頸動(dòng)脈斑塊破裂，栓子脫落造成的栓塞是腦卒中的主要機(jī)制。因此，推斷血清MMP－9水平在腦卒中發(fā)作后明顯升高有可能為斑塊破裂所引發(fā)。

本研究結(jié)果顯示ACI患者血清IL－18與MMP－9水平與頸動(dòng)脈As斑塊的不穩(wěn)定性有一定相關(guān)性。血清IL－18與 MMP－9水平升高對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的易損或破裂可能有一定提示作用，有可能為缺血性腦血管病的早期干預(yù)提供依據(jù)。目前針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)檢測(cè)方法無(wú)論是有創(chuàng)（血管內(nèi)鏡）還是無(wú)創(chuàng)（彩色多普勒超聲、MRI）的，都有一定局限性。因此，需要更多的臨床對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證這些方法對(duì)斑塊穩(wěn)定性診斷的敏感性。同時(shí)，為進(jìn)一步排除ACI本身對(duì)血清炎性因子的影響，今后應(yīng)選擇未導(dǎo)致ACI的短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈As斑塊穩(wěn)定性與血漿IL－18、MMP－9水平的相關(guān)性。

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