朱瑞霞 何志義

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種選擇性、侵襲性損傷視神經(jīng)／或脊髓的自身免疫性疾病，其病理改變主要為脫髓鞘、硬化斑和壞死空洞形成，伴血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。早期診斷對(duì)NMO的合理治療有重要意義。頑固性呃逆和嘔吐（intractable hiccup and nausea，IHN）是指由多種原因所致延髓背外側(cè)部位受損引起的，臨床表現(xiàn)為持續(xù)大于48h頻繁發(fā)作的惡心、呃逆和嘔吐。IHN可能是NMO特異的臨床癥狀［1］。本文回顧性分析5例以IHN為首發(fā)癥狀的NMO，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及MRI表現(xiàn)，期望對(duì)臨床有所幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 在2008－2011年中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科住院患者共50例NMO中選取以IHN為首發(fā)癥狀的5例，均為女性，年齡為34～78歲，平均（48.0±11.8）歲。NMO 采用Wingerchuck等的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（必要條件為視神經(jīng)炎、脊髓炎，同時(shí)滿足3個(gè)支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少2個(gè):≥3個(gè)節(jié)段的連續(xù)脊髓損害MRI證據(jù)、發(fā)病時(shí)的腦部MRI不能診斷MS或血清NMO－IgG陽性），同時(shí)排除合并其他系統(tǒng)疾病者，包括因消化系統(tǒng)原因引起的INH，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如Wernicke腦病等引起相似顱腦改變者。

1.2 方法 回顧分析患者的臨床表現(xiàn)，腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶（OB）結(jié)果及脊髓和頭顱MRI表現(xiàn)，分析其臨床特點(diǎn)及MRI改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 5例以IHN為首發(fā)癥狀的NMO均為女性，發(fā)病年齡為34～78歲（中位數(shù)為44歲）；患者在出現(xiàn)IHN后2～20周（中位數(shù)為9周）出現(xiàn)視神經(jīng)炎、脊髓炎改變，IHN多持續(xù)7d～2個(gè)月（中位數(shù)為3周），所有患者均未發(fā)生呼吸衰竭，5例均首先就診于消化科，胃鏡等消化系統(tǒng)檢查均正常，后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。其中1例IHN癥狀未經(jīng)處理即自行緩解，其余4例經(jīng)甲潑尼龍0.5g，連用5d沖擊治療后IHN癥狀均明顯緩解。

2.2 腦脊液 顏色均為無色透明，壓力正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)19～65／mm3，中位數(shù)為32／mm3，OB均為陰性，其中3例腦脊液蛋白略高于正常，分別為649、680、741mg／L。

2.3 MRI表現(xiàn) 腦MRI像上病灶分布于第三、四腦室周圍及導(dǎo)水管、延髓中央管周圍（線樣延髓征）（圖1A－1E）。脊髓 MRI表現(xiàn)為灰質(zhì)為主的長節(jié)段（縱軸上大于3個(gè)椎體節(jié)段）線樣損害，多呈T1等或低信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均無強(qiáng)化，呈線樣延髓脊髓征，軸位MRI平掃表現(xiàn)為以脊髓中央管為中心，呈H型對(duì)稱分布（圖1F－1G）。

圖1 以IHN為首發(fā)癥狀NMO患者M(jìn)RI表現(xiàn)

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)NMO患者體內(nèi)存在的NMO－IgG抗體，能與構(gòu)成血－腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞上的水通道蛋白4（aquaporin－4，AQP4）結(jié)合形成免疫復(fù)合物，該復(fù)合物可以激活補(bǔ)體，導(dǎo)致炎性脫髓鞘、壞死以及血管的透明樣變性，從而揭示了NMO是一種自身免疫性通道?。?－3］。

本組5例患者均在出現(xiàn)IHN后先后出現(xiàn)視神經(jīng)炎、脊髓炎癥狀，脊髓受累大于3個(gè)椎體節(jié)段，顱腦病灶不符合MS表現(xiàn)，符合NMO診斷。

Takahashi等［4］研究發(fā)現(xiàn)在血清 NMO－IgG陽性NMO患者中有43%表現(xiàn)為IHN，IHN可出現(xiàn)在視神經(jīng)炎、脊髓炎之前，或者伴隨出現(xiàn)。IHN為頻繁發(fā)作的惡心、呃逆和嘔吐，持續(xù)時(shí)間大于48 h。NMO是IHN的罕見原因，而IHN則是NMO的一個(gè)癥狀，并不是NMO的亞型。NMO患者的IHN早期表現(xiàn)極易與消化系統(tǒng)疾病混淆，難于鑒別。以IHN為首發(fā)癥狀的NMO病例早期進(jìn)行胃鏡等消化系統(tǒng)檢查都正常，并且INH持續(xù)時(shí)間多較長，多需糖皮質(zhì)激素沖擊治療癥狀才能緩解。本研究中的5例以IHN為首發(fā)癥狀NMO病例具有以下臨床特點(diǎn):均為女性，發(fā)病年齡較晚，腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白偏高，腦脊液OB均為陰性，IHN癥狀都完全恢復(fù)，不伴有呼吸衰竭。

AQP4是腦中重要的水通道蛋白，參與腦組織與血液、腦組織與腦脊液間的水轉(zhuǎn)運(yùn)和滲透壓調(diào)節(jié)。AQP4除大量存在于視神經(jīng)和脊髓，同時(shí)在星形膠質(zhì)細(xì)胞足突、下丘腦視上核膠質(zhì)板、室管膜細(xì)胞的基底外側(cè)膜均有明顯表達(dá)。Pittock等［5］在對(duì)120例血清NMO－IgG陽性患者的頭部MRI進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中8例（9.0%）病灶多位于下丘腦和腦室周圍，即AQP4高表達(dá)區(qū)域，提示NMO病灶和AQP4密切相關(guān)。Lu等［6］研究發(fā)現(xiàn)NMO患者在延髓、頸髓和胸髓出現(xiàn)線樣損害病灶，而在MS患者無一例出現(xiàn)此征，線樣損害與AQP4分布密切相關(guān)。本研究中5例患者脊髓MRI表現(xiàn)為長節(jié)段、縱向延伸線樣損害，并且以中央管為中心；顱腦病灶分布在第三、四腦室周圍及導(dǎo)水管、延髓中央管周圍，呈線樣損害。其影像學(xué)改變與AQP4高表達(dá)區(qū)域均具有相當(dāng)?shù)囊恢滦浴?/p>

大部分NMO患者的腦損害部位是非特異性的，是沒有臨床癥狀的，但在腦干和下丘腦以及腦室周圍的損害是相對(duì)特異的，而且一般有相應(yīng)的臨床癥狀，表現(xiàn)為IHN癥狀的NMO患者腦部損害主要累及導(dǎo)水管周圍或脊髓背內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的孤束核區(qū)、最后區(qū)，提示IHN為獨(dú)特的NMO癥狀［7］。嘔吐是由延髓兩個(gè)相鄰的中樞——嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)中樞控制，這兩個(gè)中樞受刺激后引起嘔吐反應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)及嘔吐運(yùn)動(dòng)。呃逆中樞也位于延髓，包括孤束核、疑核外側(cè)的髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)感覺支、舌咽神經(jīng)咽支、交感神經(jīng)將刺激傳入孤束核，通過孤束核中繼后，繼續(xù)傳入疑核，疑核含有投射到咽部的迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和調(diào)節(jié)隔肌的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，受刺激時(shí)誘發(fā)呃逆。IHN癥狀常先于視神經(jīng)炎或脊髓炎，其主要原因?yàn)閷?dǎo)水管周圍、最后區(qū)毛細(xì)血管有窗孔，缺乏內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接，NMO－IgG更易與AQP4結(jié)合，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤而引發(fā)IHN，其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究［8］。Roemer等［1］通過病理研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)水管周圍及延髓被蓋表現(xiàn)以病灶中心AQP4喪失和炎性細(xì)胞浸潤，但無脫髓鞘和壞死。導(dǎo)水管周圍及延髓被蓋病灶與視神經(jīng)和脊髓病灶典型病理改變不同，NMO－IgG與AQP4結(jié)合后未激活補(bǔ)體，也未進(jìn)一步導(dǎo)致脫髓鞘和壞死。因此，IHN癥狀雖然頑固，卻是完全可逆的一過性癥狀，視神經(jīng)和脊髓癥狀則不宜完全緩解［8］。

總之，以IHN起病患者，早期極易與消化系統(tǒng)疾病相混淆，所以如果患者消化系統(tǒng)檢查均為正常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭MRI檢查，警惕NMO可能。

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