中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科（沈陽(yáng)110004） 王 煜

腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是在心室容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加時(shí)，主要由左心室分泌的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有舒張血管、利鈉、利尿、降低肺循環(huán)及周?chē)h(huán)的血管張力，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抗利尿激素等作用，已成為診斷充血性心力衰竭及判斷預(yù)后的重要血清學(xué)依據(jù)［1］，目前BNP的臨床研究主要集中在此。慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）最常發(fā)展為慢性肺心病（Chronic cor pulmonale，CCP），其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是低氧和PAH，現(xiàn)對(duì)我科2008年5月至2009年5月收治的單純COPD患者和CCP急性發(fā)作期及其緩解期患者進(jìn)行了BNP水平的監(jiān)測(cè)，以探討B(tài)NP在慢性阻塞性肺疾病中的診斷價(jià)值。

資料與方法

1 臨床資料 本組60例，其中男36例，女24例。所有患者均進(jìn)行血?dú)夥治?、肺CT、肺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，排除合并左心功能不全、肝腎功能不全、肺栓塞等其他引起B(yǎng)NP升高的患者。分為：①單純COPD組：30例（男19例，女11例），年齡58～74歲，平均67.9±5.3歲。②COPD并發(fā)肺源性心臟病急性加重期組（CCP急性加重期組）：30例（男17例，女13例），年齡60～76歲，平均68.7±4.2歲。所有病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組2007年制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》和（或）全國(guó)肺源性心臟病專業(yè)會(huì)議修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。③COPD并發(fā)肺源性心臟病緩解組（CCP緩解期組）：30例（男17例，女13例），為急性加重期組患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定兩周后復(fù)查BNP。三組患者在性別、年齡構(gòu)成方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 檢測(cè)方法

2.1 BNP測(cè)定：各組取靜脈血2ml，加入含10%乙二胺四乙酸30μl，抗凝后離心5min（3000r／min），分離血漿。加入美國(guó)Aabbott公司的AXSYM系統(tǒng)中，采用微粒酶聯(lián)免疫分析測(cè)定血漿BNP濃度。

2.2 血?dú)夥治觯翰蓜?dòng)脈血2ml（肝素抗凝），美國(guó)AVL-OMNI V型血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）等。

2.3 超聲心動(dòng)圖檢查：取左側(cè)臥位，采用美國(guó)惠普SONO77020型超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2.5MHZ，掃描速度50mm／s進(jìn)行檢查。按美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦方法，取心尖四腔心切面，用改良好Simpson單平面法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)，肺動(dòng)脈收縮壓（PAP），收縮末期左、右心室內(nèi)徑大小。

結(jié) 果

1 三組血漿BNP水平比較 見(jiàn)表1。CCP急性期組BNP水平遠(yuǎn)高于CCP緩解期組和單純COPD組（P＜0.01）。

2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 見(jiàn)表2。CCP急性期組收縮末期右室內(nèi)徑大小及右室／左室內(nèi)徑之比明顯大于單純COPD組（P＜0.05），而LVEF值兩者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 各組血漿BNP水平比較（±s）

表1 各組血漿BNP水平比較（±s）

注：＊與單純COPD組比較，P＜0.01；＃與CCP緩解期組比較，P＜0.01

組 別 n BNP（ng／L）單純COPD組 30 64.76±12.03 CCP緩解期組 30 128.52±24.82＊CCP急性期組 30 262.84±47.59＊＃

表2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動(dòng)圖數(shù)值比較（±s）

表2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動(dòng)圖數(shù)值比較（±s）

注：與單純COPD組比較，＊P＜0.05

組 別 n 右室大小 右室／左室 EF值CCP急性期組 30 26±4＊ 0.82±0.1＊ 62±8單純COPD組 30 18±2 0.46±0.2 68±9

3 直線相關(guān)和回歸分析 見(jiàn)圖1～2。直線相關(guān)分析表明，CCP急性加重期組BNP水平與PO2呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.654，P＜0.01），而穩(wěn)定期BNP水平與PO2無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。肺心病急性加重期組BNP水平與PAP水平呈正相關(guān)（r＝0.763，P＜0.01）。

圖1 CCP急性加重期組BNP水平與PO2直線回歸圖

圖2 CCP急性加重期組BNP水平與PAP直線回歸圖

討 論

BNP是1988年由日本學(xué)者最先從豬腦內(nèi)分離出來(lái)的一種心血管肽類激素，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，主要由左、右心室肌分泌，在左、右心室壓力與容量負(fù)荷增高時(shí)，血漿BNP水平可快速升高，不僅是左心衰竭的敏感指標(biāo)，也是肺動(dòng)脈高壓和右室功能不全的敏感指標(biāo)之一［2］。

COPD是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。反復(fù)發(fā)展的肺部感染和低氧血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚，從而進(jìn)展為肺心病。本組結(jié)果顯示：CCP急性加重期和緩解期BNP水平均高于單純COPD組，提示BNP參與了肺心病右心室改變的病理生理過(guò)程；而急性加重期BNP水平最高、緩解期下降，這與急性加重期經(jīng)過(guò)治療，癥狀得到糾正后，肺動(dòng)脈壓降低后，右心負(fù)荷隨之下降，BNP分泌減少有關(guān)。國(guó)外有學(xué)者研究顯示：BNP水平下降30%與較好的短期預(yù)后相關(guān)，而出院時(shí)總的BNP水平似乎更好的反映了心室的狀態(tài)及是否達(dá)到了最優(yōu)容量狀態(tài)［3］。因此，血清BNP水平可作為判斷CCP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，對(duì)CCP患者預(yù)后判定有一定的意義。而CCP患者急性加重期血漿BNP水平與PO2呈負(fù)相關(guān)，與PAP水平呈正相關(guān)，右室收縮末期內(nèi)徑及右室與左室內(nèi)徑比值明顯高于單純COPD組，且血漿BNP水平與PAP水平呈正相關(guān)，提示慢性肺心病患者肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺血管阻力增高、右心室后負(fù)荷增加、右心室舒張功能不全等改變，可能是慢性肺心病患者血漿BNP水平升高的主要原因；肺心病患者長(zhǎng)期缺氧，代償性紅細(xì)胞增生，導(dǎo)致血容量增多引起B(yǎng)NP合成和分泌增多［3］；此外，腦鈉肽主要在肺循環(huán)代謝，而肺心病患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重破壞，對(duì)腦鈉肽的降解清除能力下降，也是腦鈉肽水平升高的機(jī)制之一［4］。而肺心病失代償期由于呼吸衰竭、感染等因素使壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷的增加較代償期更明顯。

Leuchte等［5］研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平在中度肺動(dòng)脈高壓（＞50mmHg）患者中升高的敏感性是85%，特異性是88%，血漿BNP水平與肺高壓的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、肺動(dòng)脈壓及肺功能（6min步行實(shí)驗(yàn)、氧流量峰值、WHO分級(jí)等）的嚴(yán)重程度正相關(guān)［6］。肺高壓在應(yīng)用各種肺血管擴(kuò)張劑（如波生坦、前列環(huán)素、吸入一氧化氮等）后肺功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逐漸改善，血漿BNP水平也隨之降低［7］。因此，BNP可作為一項(xiàng)非創(chuàng)傷性參數(shù)評(píng)估肺疾病中肺動(dòng)脈高壓的水平，用于肺高壓的病情估測(cè)，有利于指導(dǎo)治療和藥物療效的監(jiān)測(cè)。本研究亦證實(shí)了血漿BNP水平 與PAP之間很好的相關(guān)性，在有創(chuàng)監(jiān)測(cè)PAP水平不能廣泛開(kāi)展的臨床工作中，具有一定的意義。

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