寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒童急救科（銀川750004） 李懷玉 王永明

呼吸衰竭是小兒肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。機(jī)械通氣仍是治療小兒呼吸衰竭的主要手段之一。仰臥位是小兒機(jī)械通氣時(shí)的傳統(tǒng)體位，雖便于觀察護(hù)理，但易出現(xiàn)墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。俯臥位通氣在30多年前被提出至今，在成人急性肺損傷和呼吸窘迫綜合癥方面的研究和應(yīng)用較廣泛且頗受重視，但在小兒機(jī)械通氣時(shí)的研究相對(duì)滯后。我院PICU于2011年1月至2011年12月對(duì)80例肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒擬通過(guò)變換體位來(lái)研究俯臥位是否具有改善機(jī)械通氣小兒氧合和呼吸力學(xué)的作用，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒80例，均符合肺炎并發(fā)呼吸衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。均經(jīng)胸部X線片或肺CT檢查可見(jiàn)肺部片狀滲出、實(shí)變或墜積性改變，并除外支氣管異物、肺結(jié)核、大量膿胸、氣胸、紫紺型先天性心臟病。其中男51例，女29例；年齡：＜1歲37例，1～3歲22例，＞3歲21例。并發(fā)顱內(nèi)感染14例，中毒性腦病17例，先天性心臟病27例，心肌炎6例，中毒性腸麻痹4例。

2 通氣方法 采用自身對(duì)照方法，先將患兒置仰臥位通氣4h，再轉(zhuǎn)為俯臥位通氣4h。不論何種體位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自氣管插管內(nèi)涌出則隨時(shí)吸痰。機(jī)械通氣期間用約束帶進(jìn)行適當(dāng)束縛，并給予咪達(dá)唑侖0.15mg／kg靜脈推注后每分2～4μg／kg持續(xù)微量泵泵入鎮(zhèn)靜，或同時(shí)予嗎啡負(fù)荷量0.05～0.1mg／kg靜脈推注，繼以嗎啡每小時(shí)10～40μg／kg輸液泵靜脈維持鎮(zhèn)痛。俯臥位時(shí)在頭顳側(cè)、前肩部、骨盆等處貼減壓墊防止壓瘡。

3 觀察指標(biāo) 在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行4h觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化、患兒氧合情況和肺力學(xué)改變，將俯臥位4h和仰臥位4h的數(shù)據(jù)進(jìn)行自身對(duì)照。記錄指標(biāo)包括：①呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式、FiO2、呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、吸氣峰壓值（Peak inspiratory pressure，PIP）、呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）、分鐘通氣量（Minute volulne，MV）；②肺力學(xué)參數(shù)：肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Dynamic compliance，cdy）、氣道阻力（A-way resistance，R）和潮氣量（Tidal Volume，VT），且MV、VT均以試驗(yàn)體質(zhì)量校正；③血?dú)夥治觯篜O2，計(jì)算氧合指數(shù)（Oxygenation index OI＝FiO2×100×MAP／PO2）。肺泡動(dòng)脈氧分壓差（Alveolo-arterial oxygen partial pressure difference A-aDO2）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 不同體位呼吸機(jī)參數(shù)比較 見(jiàn)表l。在試驗(yàn)中，呼吸機(jī)統(tǒng)一選用德國(guó)德?tīng)柛馝vita4呼吸機(jī)，通氣模式采用雙水平正壓通氣（BiPAP），參數(shù)FiO2、RR、MAP和PEEP在俯臥位4h與仰臥位4h自身對(duì)照均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2 肺力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。① 俯臥位對(duì)MV和VT的影響：患兒俯臥位4hMV較仰臥位4h高（P＜0.05）；俯臥位4hVT較仰臥位4h高（P＜0.05）。②俯臥位對(duì)Cdy和R的影響：患兒采取俯臥位4h后Cdy值較仰臥位4h升高（P＜0.05）；俯臥位4h的R值較仰臥位4h低（P＞0.05）。

表1 不同體位時(shí)主要設(shè)置參數(shù)比較（±s）

表1 不同體位時(shí)主要設(shè)置參數(shù)比較（±s）

檢測(cè)項(xiàng)目 仰臥位 俯臥位 t P n呼吸頻率（次／min）FiO2平均氣道壓呼氣末正壓（cmH2O）80 27.48±6.36 0.40±0.03 8.4±1.3 5.1±0.7 80 27.86±5.31 0.40±0.03 8.3±1.2 5.0±0.7 0.887 1.622 0.652 1.136 0.378 0.109 0.520 0.259

表2 不同體位時(shí)主要監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（±s）

表2 不同體位時(shí)主要監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（±s）

檢測(cè)項(xiàng)目 仰臥位 俯臥位 t P n潮氣量（ml）每分鐘通氣量（L）氣道阻力（cmH2O／（L·s）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（ml／cmH2O）80 8.10±1.14 359.8±93.8 81.13±51.75 9.50±2.96 80 8.24±1.23 364.1±92.7 73.38±35.15 9.79±3.30 3.130 2.318 1.912 3.746 0.002 0.023 0.060 0.001

3 氧合指標(biāo)比較 見(jiàn)表3?；純焊┡P位4h的PO2較仰臥位4h高（P＜0.05），患兒俯臥位4hOI比仰臥位4h下降（P＜0.05）；患兒俯臥位4h的D（A-a）O2較仰臥位4h減?。≒＜0.05）。

表3 不同體位時(shí)主要血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 不同體位時(shí)主要血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

n PO2 PCO2 D（A-a）O2 OI俯臥位 80 70.93±13.36 47.21±11.49 104.33±34.19 4.89±1.05仰臥位 80 66.43±11.86 50.19±12.65 121.80±36.40 5.20±1.14 t值 3.007 2.203 8.443 2.680 P值 0.004 0.031 0.000 0.009

討 論

盡管近年來(lái)對(duì)于小兒肺炎的治療取得了很大進(jìn)展［2，3］，但肺炎仍是導(dǎo)致小兒死亡的重要原因。俯臥位通氣在30多年前作為一種改善低氧性呼吸衰竭患者氣體交換的方法被提出，廣泛的生理學(xué)研究已經(jīng)揭示了臨床改善的機(jī)制，包括改變了通氣和肺血流的分布等。但在小兒肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。Sud等［4］在對(duì)1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和兒童）隨機(jī)對(duì)照研究的分析中發(fā)現(xiàn)：俯臥位可以顯著提高PO2／FiO2。Maria等［5］在小鼠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中亦發(fā)現(xiàn)：俯臥位通氣改善背部與腹部通氣血流比例，增加呼末容量與氧分壓。本研究結(jié)果亦顯示：在呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置無(wú)顯著性差異的情況下，俯臥位4h后患兒PO2較傳統(tǒng)仰臥位升高，D（A-a）O2及OI下降，即：俯臥位通氣可顯著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合狀態(tài)。

俯臥位可改善氧合最主要的因素是改善通氣灌注比［6］?？绶螇菏欠闻輭号c胸膜腔內(nèi)壓之差；因此，跨肺壓越大，肺膨脹度越大，更多的氣體被吸入肺內(nèi)。仰臥位時(shí)，腹側(cè)的非下垂區(qū)域的跨肺壓力梯度大于背側(cè)，其結(jié)果是肺泡充盈不均勻。仰臥位時(shí)，下垂的背側(cè)肺區(qū)（與非下垂區(qū)域比較）由于跨肺壓減少、肺心臟腹腔內(nèi)容物的直接壓迫而膨脹不全。地心引力使肺背部閉陷的肺段灌注增加從而產(chǎn)生分流。俯臥位時(shí)，肺壓縮減少，胸壁和肺力學(xué)建立更均一的跨肺壓。以前膨脹不全的肺部因此充氣增加，此時(shí)下垂腹側(cè)新的膨脹不全區(qū)域相當(dāng)小。Perchiazzi等［7］在給豬機(jī)械通氣時(shí)，觀察到俯臥位通氣降低了下垂區(qū)域吸氣末的過(guò)度牽張，增加了非下垂區(qū)域的肺牽張，導(dǎo)致了牽張?zhí)荻鹊慕档汀Ａ硗?，俯臥位時(shí)，肺的灌注更均勻。分流情況因此減少，通氣血流比例更合適。Suzuki等［8］通過(guò)7例健康志愿者核磁共振成像觀察不同體位對(duì)肺灌注的影響，發(fā)現(xiàn)俯臥位時(shí)肺灌注分布比仰臥位時(shí)更均勻。俯臥位時(shí)也因增加肺功能殘氣量促使肺泡復(fù)原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合［9］。

俯臥位改善呼吸力學(xué)。本組資料顯示：俯臥位4h與仰臥位4h比較，MV和VT高，Cdy改善；氣道阻力雖有下降但無(wú)顯著性差異。俯臥位時(shí)，患兒胸腹部的順應(yīng)性有所下降，但呼吸系統(tǒng)總的順應(yīng)性卻增加，因而肺的順應(yīng)性隨之增加。Alik等［10］報(bào)道俯臥位時(shí)氧合改善與胸腹順應(yīng)性減小直接相關(guān)。順應(yīng)性減小越多，氧合改善越明顯。仰臥位時(shí)，胸壁的胸骨部更易自由運(yùn)動(dòng)，而俯臥位時(shí)，該部位受壓移動(dòng)性變小。這樣可以在俯臥位時(shí)促使形成全面均一的順應(yīng)性，結(jié)果使通氣更均一。兒童胸壁的順應(yīng)性比成人更高，因此俯臥位時(shí)氧合改善比成人更明顯且持久。

對(duì)于俯臥位通氣對(duì)PCO2的影響，報(bào)道并不一致［6，11］，本研究顯示：俯臥位4h后，PCO2較仰臥位時(shí)降低且有顯著性差異。其機(jī)制可能與俯臥位增加MV和VT，并且有利于分泌物引流有關(guān)。

俯臥位通氣可能的并發(fā)癥有壓迫性潰瘍；氣管內(nèi)導(dǎo)管、胸腔引流管、靜脈導(dǎo)管移位；鎮(zhèn)靜肌松藥物的需求增加；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎增加；胃腸道營(yíng)養(yǎng)的不耐受等［12］。但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素較多［13］，也有研究認(rèn)為俯臥位不會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎且可延緩死亡［14］。且不良反應(yīng)通常很少發(fā)生且大部分可避免。俯臥位不需要特殊的設(shè)備，能應(yīng)用于幾乎所有的病人。且兒童較成人體重輕，變換體位及護(hù)理更方便，俯臥位可改善絕大多數(shù)肺炎呼吸衰竭患兒的氧合，允許減小部分吸入氧濃度或PEEP，因此值得推廣。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：447-448.

［2］任曉旭.靜脈-靜脈體外膜肺氧合在兒科急性呼吸衰竭的應(yīng)用［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，3（2）：196-198.

［3］楊京華，胡彬文，許尤佳.小兒肺炎證型轉(zhuǎn)化中的多因素分析［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（3）：294-296.

［4］Sud S，Sud M，F(xiàn)riedrich JO，et al.Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure：a systematic review and meta-analysis［J］.CMAJ，2008，178（9）：1153-1161.

［5］Maria-Cristina ES，Cristiane SNBG，Débora G.Prone position prevents regional alveolar hyperinflation and mechanical stress and strain in mild experimental acute lung injury［J］.Respiratory Physiology ＆ Neurobiology，2009，167（2）：181-188.

［6］Henry E，F(xiàn)essler MD，Daniel S，et al.Should prone positioning be routinely used for lung protection during mechanical ventilation［J］.Respiratory Care，2010，55（1）：88-96.

［7］Perchiazzi G，Rylander C，Vena A，et al.Lung regional stress and strain as a function of posture and ventilatory mode［J］.J Appl Physiol，2011，110（5）：1374-1383.

［8］Suzuki H，Sato Y，Shindo M，et al.Prone positioning improves distribution of pulmonary perfusion：noninvasive magnetic resonance imaging study in healthy humans［J］.Eur Radiol，2008，18（3）：522-528.

［9］Dirkes S，Dickinson S，Havey R，et al.Prone positioning：is it safe and effective［J］.Crit Care Nurs，2012，35（1）：64-75.

［10］Alik K，Helena F，Allan L，et al.4ARandomized trial of prolonged prone positioning in children with acute respiratory failure［J］.Chest，2001，119（2）：211-218.

［11］Cyril C，Xavier R，Koceila B，et al.PCO2and alveolar dead space are more relevantthan PO2／FiO2ratio in monitoring therespiratory response to prone position in ARDS patients：aphysiological study［J］.Critical Care，2011，15（2）：175-176.

［12］Taccone P，Pesenti A，Latini R，et al.Prone-supine II study group.Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2009，302（18）：1977-1984.

［13］張 偉，丁寅君.兒童重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎影響因素及其護(hù)理［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：1165-1167.

［14］Mounier R，Adrie C，F(xiàn)rancis A，et al.Study of prone positioning to reduce ventilator-associated pneumonia in hypoxaemic patients［J］.Eur Respir J，2010，35（4）：795-804.