張紹政 朱春風 李言飛

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質出血，具有發(fā)病率高、病死率高、殘障率高及預后差等臨床特點，因此降低病死率和致殘率、改善預后是目前治療HICH的關鍵。顱內血腫微創(chuàng)清除技術是目前治療顱內血腫的一種有效方法[1]，我科自2011年6月至2012年5月采用小骨窗微創(chuàng)開顱術治療高血壓腦出血30例，并以采用常規(guī)內科治療的28例患者作為對照，結果顯示小骨窗微創(chuàng)開顱術治療高血壓腦出血的療效明顯著，可明顯改善患者神經功能，且預后良好?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院神經內科2011年6月至2012年5月收治的58例高血壓腦出血患者納入本研究，將其隨機分為觀察組30例和對照組28例。觀察組男20例，女10例，年齡42～75歲，平均年齡(51.2±5.5)歲，出血部位:右基底節(jié)區(qū)15例，左基底節(jié)區(qū)5例，丘腦區(qū)4例，腦葉4例，單純腦室2例;對照組男19例，女11例，年齡40～76歲，平均年齡(52.8±6.0)歲，出血部位:右基底節(jié)區(qū)13例，左基底節(jié)區(qū)6例，丘腦區(qū)5例，腦葉3例，單純腦室1例。兩組患者均無嚴重的全身其他臟器疾病，在年齡、性別、出血部位等一般資料方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組:術前行頭顱CT定位，根據CT結果確定血腫距皮層最近點作為切口位置，同時注意避開主要血管和重要功能區(qū)、多血管區(qū)及靜脈竇。全麻氣管插管成功后，在標記位置做一長4 cm的切口將頭皮切開，進行顱骨鉆孔，形成約3 cm ×3 cm的骨窗，在硬腦膜上做“十”字切口并將其懸吊，然后用探針穿刺后切開腦皮質直達血腫中心，先用注射器緩慢抽取液態(tài)部分，然后用生理鹽水經針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，并對活動性出血予以電灼止血，血腫清除完畢后，在血腫壁貼敷明膠海綿。術后注入尿激酶3～5萬U，保留3 h后開放引流。保守組:行常規(guī)內科保守治療，給予甘露醇脫水、降壓藥血壓、預防并發(fā)癥等對癥及支持治療。

1.3 療效及預后情況判定標準

1.3.1 神經功能缺損評分標準 參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》[2]分為四個等級，①基本痊愈:功能缺失評分減少91% ～100%。②顯著改善:功能缺失評分減少46% ～90%。③改善:功能缺失評分減少18% ～45%。④無變化:功能缺失評分減少或增加17%以內。⑤惡化:功能缺失評分增加18%以上。以基本痊愈、顯著改善和改善病例數(shù)之和計算有效率。

1.3.2 預后情況判定標準[3]以GOS評價患者預后情況，GOS評分標準如下，5分:恢復良好，能正常生活，有輕度的神經功能障礙;4分:中度病殘，但生活能自理;3分:重度病殘，神志清楚，生活無法自理(分少量自理為3+和完全不能為3-，為便于計算，3+轉化為3.5，3-轉化為2.5);2分:植物生存;1分:死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行整理和統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗;等級資料兩組比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組血腫清除率 觀察組30例患者中，首次清除血腫量均達到60%以上，起到良好緩解顱高壓作用，術后每天注入尿激酶持續(xù)引流5～7 d，血腫基本消除。

2.2 兩組臨床療效比較 術后觀察組總有效率為86.7%，對照組總有效率為67.9%，兩組總有效率均比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組神經功能恢復及預后情況比較 兩組患者治療前神經功能缺損評分，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組治療前后神經功能缺損評分差值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療3個月后GOS評分比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

表2 兩組神經功能恢復及預后情況比較(±s)

表2 兩組神經功能恢復及預后情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05

神經功能缺損評分個月觀察組 11.8±3.1 4.3±0.9 7.8±1.2* 4.1±0.8組別 治療前 治療后 差值GOS評分治療后3*12.1±2.9 6.8±1.6 5.6±1.7 2.8±0.7對照組

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病后隨著血腫的形成，顱內壓進行性增高，短期內發(fā)生腦疝的風險增大，患者腦內除血腫本身的機械性壓迫外，神經元的壞死、血腦屏障的破壞、細胞毒性水腫，均可導致血腫周邊正常腦組織壞死、水腫等繼發(fā)性損傷，嚴重威脅患者生命。據統(tǒng)計傳統(tǒng)的內科保守非手術療法病死率高達40% ～70%，其故尋找一種有效的手術治療方法，盡早清除顱內血腫，緩解顱內高壓，可以有效降低致殘率、致死率，改善預后，提高患者術后的生活質量[4，5]。目前臨床治療高血壓腦出血的手術方式有多種，療效也有較大差異。小骨窗開顱術在治療高血壓腦出血中具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單等優(yōu)點[6]，具有較高的臨床應用價值。對于小骨窗開顱手術，除了要掌握患者的意識狀態(tài)、血腫的占位效應、出血部位等重要手術指征外，還要選擇恰當?shù)氖中g時機。

本研究采用小骨窗開顱微創(chuàng)術治療高血壓腦出血患者30例，總有效率達86.7%，療效明顯優(yōu)于保守內科療法。且采用小骨窗開顱微創(chuàng)術治療的觀察組治療后神經功能缺損評分明顯低于采用保守療法治療的對照組，治療3個月后GOS評分比較明顯高于對照組。綜合以上研究結果，筆者認為小骨窗開顱微創(chuàng)術治療高血壓腦出血綜合了傳統(tǒng)骨瓣開顱術和微創(chuàng)鉆孔血腫清除術二者的優(yōu)點，具有療效顯著、血腫清除率高、神經功能恢復良好、預后良好等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1]張運超，宋依奎，丘永.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血病臨床分析.吉林醫(yī)學，2012，33(15):3170-3171.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995).中華神經科雜志，1996，29(6):381.

[3]張巖睿，常劍，齊欣.等.微創(chuàng)穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血療效評價.新疆醫(yī)科大學學報，2012，35(1):71-74.

[4]徐倫山，許民輝，沈光建.等.高血壓腦出血的顯微外科手術治療.中國微侵襲神經外科雜志，2005，10(8):362.

[5]陳東，劉永明，梁作君.微創(chuàng)術后局部應用尿激酶治療高血壓腦出血的體會.中國廠礦醫(yī)學，2005，18(5):441-442.

[6]金文.小骨窗開顱手術治療48例高血壓腦出血療效觀察.中國醫(yī)藥指南，2010，8(35):206-207.