周漢鯤 曹春遠(yuǎn) 姜春浩 (湖南省隆回縣人民醫(yī)院麻醉科，湖南 隆回 422200)

老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后早期(1 w內(nèi))術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率為25.8%〔1〕，有時(shí)甚至高達(dá)47%〔2〕。其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:除年齡、受教育程度、全麻藥物、麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、低氧等為其發(fā)生的高危因素之外，圍術(shù)期低血壓亦為其重要的誘發(fā)因素。本文擬探討術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后早期發(fā)生POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇術(shù)中發(fā)生低血壓〔血壓(BP)以平均動(dòng)脈血壓(MAP)較基礎(chǔ)值下降25%或MAP＜60 mmHg〕，術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行相同或相似擇期非心臟手術(shù)的老年患者90例，其中男48例，女42例，合并高血壓57例，平均年齡(71.3±5.7)歲，體重(57.13±9.32)kg，根據(jù)患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，給予血管活性藥物(麻黃堿)進(jìn)行調(diào)控的不同時(shí)點(diǎn)隨機(jī)均分為三組，每組30例:組1低血壓出現(xiàn)并持續(xù)5 min后進(jìn)行調(diào)控;組2低血壓出現(xiàn)并持續(xù)10 min后進(jìn)行調(diào)控，組3低血壓出現(xiàn)并持續(xù)20 min后進(jìn)行調(diào)控。三組患者年齡、性別、體重、受教育年限程度、ASA分級(jí)、合并高血壓例數(shù)等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。所有患者術(shù)前均經(jīng)簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)排除認(rèn)知功能障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病病史，無內(nèi)分泌及呼吸系統(tǒng)疾病病史，無長期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物史，無酗酒史，無生理疾患及嚴(yán)重視聽障礙史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未術(shù)前用藥，充分術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)間，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。開放外周靜脈，然后再局麻下行撓動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測BP的變化。所有病例均在全身麻醉下施行手術(shù)。芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg誘導(dǎo)下行氣管內(nèi)插管，插管順利，術(shù)中以丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨微量泵注維持麻醉。所有患者均在相對(duì)恒定的電腦雙頻指數(shù)(BIS)值下手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。術(shù)畢，所有患者均在自然蘇醒狀態(tài)下拔出氣管導(dǎo)管，并靜脈給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察1 h后安返病房。術(shù)后圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較( s，n=30)

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較( s，n=30)

項(xiàng)目 組1 組2 組3年齡(歲)71.41±6.07 72.57±7.13 70.33±5.27男/女(n)18/12 20/10 17/13體重(kg)57.13±9.32 59.16±9.63 58.27±8.26受教育年限(年)5.18±4.60 5.74±2.98 5.87±3.31合并高血壓(n)21 17 19

1.2.2 觀測指標(biāo) (1)常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2、ECG并記錄SpO2、MAP及MAP較術(shù)前基礎(chǔ)值下降25%所持續(xù)的時(shí)間。(2)記錄麻醉、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、液體總輸入量、液體總出量、全身麻醉各藥物用藥總量，術(shù)后疼痛24、48 h視覺疼痛評(píng)分(VAS)。(3)記錄術(shù)前、術(shù)后第1、2、7天經(jīng) MMSE評(píng)分診斷POCD的例數(shù)。MMSE最高分為30分，28～30分為認(rèn)知功能正常，24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23分為中度認(rèn)知功能障礙，0～18分為重度認(rèn)知功能障礙。通常以＜24分，或術(shù)后和術(shù)前比較評(píng)分＜2分以上診斷為POCD〔4〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。主要高風(fēng)險(xiǎn)促危因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中一般情況比較 三組患者M(jìn)AP、SpO2、麻醉、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、液體總輸入量、液體總出量、全身麻醉各藥物用藥總量，術(shù)后疼痛24、48 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分等一般資料的比較( s，n=30)

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分等一般資料的比較( s，n=30)

項(xiàng)目 組1 組2 組3 MAP(mmHg)126.1±3.7 127.2±6.1 125.3±5.5 SPO2(%)98.2±0.5 98.4±0.8 98.1±0.6手術(shù)時(shí)間(min)182.5±6.75 184.44±5.63 181.71±3.73麻醉時(shí)間(min)242.25±8.03 240.36±7.42 242.57±7.53術(shù)中出血量(ml)420.00±213.56 452.00±176.94 430.00±229.16液體總?cè)肓?ml)2 640±180 2 580±150 2 610±160液體總出量(ml)510±106 520±110 500±112丙泊酚用量(mg)426±45 437±38 410±27芬太尼用量(mg)316±53 321±46 312±34七氟醚用量(MAC/h)1.5±0.4 1.3±0.6 1.5±0.3術(shù)后24 h VAS評(píng)分(分)1.8±0.3 1.6±0.4 1.3±0.1術(shù)后48 h VAS評(píng)分(分)1.2±0.5 1.3±0.2 1.1±0.1

2.2 三組患者在術(shù)前、術(shù)后第1、2、7天出現(xiàn)POCD例數(shù)上比較 組1、組2均無POCD發(fā)生，組3術(shù)后第1、2天分別有73例發(fā)生POCD，明顯高于另兩組(P＜0.05)。

2.3 早期POCD發(fā)生的相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)促危因素Logistic回歸分析 年齡、高血壓等級(jí)、病史、受教育年限、麻醉持續(xù)時(shí)間(≥150 min)是老年患者非心臟手術(shù)中低血壓狀態(tài)下POCD發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)促危因素，且年齡越大、高血壓等級(jí)越高、病史越長、受教育年限越少、麻醉持續(xù)時(shí)間越長，術(shù)后早期POCD發(fā)生概率越大。見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

POCD是指術(shù)前無精神障礙的患者，由于受多種因素的影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面的紊亂〔5〕。一般以術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生的為早期POCD，術(shù)后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生的為長期POCD。老年患者POCD主要發(fā)生在術(shù)后1～3 d，有的可持續(xù)超過3個(gè)月，甚至更長時(shí)間〔6〕。有研究認(rèn)為〔7〕:POCD的發(fā)生可能與年齡、受教育程度、全身麻醉時(shí)間、圍術(shù)期缺氧、手術(shù)類型、術(shù)后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心腦血管及內(nèi)分泌疾病、全麻藥物、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等存在相關(guān)性。

本研究結(jié)果說明術(shù)中低血壓與術(shù)后POCD的發(fā)生存在密切關(guān)系，且隨著低血壓持續(xù)時(shí)間的延長，術(shù)后早期POCD發(fā)生的例數(shù)增多。其可能發(fā)生機(jī)制為:(1)由于老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力的減退，使老年患者處于低血壓狀態(tài)，特別是當(dāng)血壓低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時(shí)，會(huì)發(fā)生腦灌注減少，從而導(dǎo)致大腦皮層供血不足而引起大腦缺氧。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感，即便是輕、中度缺氧，亦可影響中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，與此同時(shí)，由于老年患者神經(jīng)元膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，致引起與學(xué)習(xí)和記憶關(guān)系極為密切的神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿的合成進(jìn)一步減少，使大腦皮層對(duì)信息的認(rèn)識(shí)、加工、整合等過程發(fā)生障礙，從而引起術(shù)后早期POCD的發(fā)生。(2)由于持續(xù)低血壓使大腦處于低灌注狀態(tài)，Roma〔8〕認(rèn)為:低血壓與低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)以及基底神經(jīng)核等區(qū)域的損害;另有研究報(bào)道〔9，10〕，嚴(yán)重的腦缺血和腦低灌注能引起海馬區(qū)細(xì)胞的死亡和空間記憶障礙及少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞DNA的斷裂;而海馬作為大腦邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，是近期記憶回路的重要結(jié)構(gòu)，是學(xué)習(xí)、記憶的重要解剖基礎(chǔ)和神經(jīng)中樞，在學(xué)習(xí)、記憶、情緒反應(yīng)等方面發(fā)揮著重要作用，因此，由于低血壓導(dǎo)致低灌注而引起對(duì)海馬、腦白質(zhì)等組織的損害亦可引起術(shù)后早期POCD的發(fā)生。此外，有研究報(bào)道〔11〕，術(shù)前合并高血壓的老年患者POCD的發(fā)病率增高。本研究與上述觀點(diǎn)基本相符。Yocum等〔12〕研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，術(shù)中MAP降低可增加POCD的發(fā)生率，特別是在高血壓病人中，其機(jī)制可能與高齡、高血壓病史較長的老年高血壓患者神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少、腦血管硬化、腦血管阻力加大、腦血管自主調(diào)節(jié)能力顯著減弱，致相同低血壓、低灌注條件下，腦灌注血流顯著減少，腦缺氧加重，從而引起對(duì)缺氧十分敏感的中樞膽堿能系統(tǒng)功能顯著降低，從而易致POCD的發(fā)生。

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