楊秀木 馬語蓮 陳永俠 馬小芹 韓布新

(蚌埠醫(yī)學院護理學系，安徽 蚌埠 233030)

心理社會因素主要影響神經內分泌影響免疫系統(tǒng)，同時免疫細胞釋放的免疫因子也可作用于中樞神經系統(tǒng)而引起心理或行為特征的改變。癌癥的診斷和手術治療過程作為慢性應激源常導致患者產生焦慮的應激反應，進而引起患者的免疫功能下降，從而影響患者疾病進程，促進腫瘤的復發(fā)、轉移、惡化，還會降低生活質量及看病次數(shù)增加，住院時間延長，治療依從性差及增加醫(yī)療費用等〔1～4〕。綜合心理干預可以減輕與侵襲性治療有關的焦慮和緊張〔5～7〕。60～65歲是乳腺癌的另一個高發(fā)期〔8〕。本文通過分析老年乳腺癌圍術期患者的焦慮、抑郁及免疫功能狀況，探討綜合性心理干預的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2010年12月間我科住院的老年乳腺癌患者60例。納入標準:①臨床或病理確診為惡性腫瘤;TNM分期:T1-T2;N0-N2;M0;②已婚老年女性患者，60～75歲，配偶健在;③初中及以上文化程度;④知曉疾病的診斷;⑤Karnofsky評分≥70分。排除標準:①既往精神疾病史;②精神疾患陽性家族史;③有嚴重視聽障礙可能影響對問卷的正確理解和回答;④有內分泌及免疫性疾病、正在應用免疫調節(jié)劑;⑤有放、化療和激素治療史。按照對等匹配原則分成干預組和控制組，每組30例。兩組病例的年齡、收入、教育程度、職業(yè)、病理類型、臨床分期等方面無顯著差異。所有患者均自愿加入研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 控制組接受常規(guī)治療和護理，干預組除接受上述處理外還接受為期4 w綜合性心理干預。方法如下:①艾利斯合理情緒療法(RET)〔9〕:了解患者存在的心理問題，確定其存在的不合理信念、是否愿意尋求幫助;向患者介紹ABC理論的基本原理，指出由于她們自身存在的不合理信念，導致她們的情緒困擾，對此她們自己應當擔負的責任;幫助患者辨認并放棄其不合理信念，并代之以合理的思維方式。每次40～50 min，每位患者至少進行4次以上。輔以肌肉放松訓練，每天至少一次，每次15 ～20 min。②意象療法〔10〕:內外境想象，包括:海灘風景;引導患者想象自己與癌魔斗爭的情景及預后健康狀態(tài);免疫細胞與癌細胞作斗爭等，每天早晨醒來、午睡前、晚上臨睡前各1次，每次10～15 min。③建立社會支持系統(tǒng):以家庭支持為主，安慰患者家屬，使患者得到更多的社會支持;讓家屬多與患者交談，悉心護理;與其丈夫溝通，讓其多與患者進行情感交流，夫妻間共同討論如何面對今后的夫妻生活;從心理、情感、需求、經濟上給予全方位支持，使之感到不孤單。

1.3 情緒狀態(tài)評估 采用1983年Zung焦慮自評量表(SAS)法和抑郁自評量表(SDS)法〔11〕?；颊呷朐旱?天和出院前1 d，發(fā)放自評量表進行問卷調查，當場發(fā)放當場收回。

1.4 細胞亞群的測量 兩組患者均于入院第2天及出院前1 d采集外周靜脈抗凝血2 ml，測量外周血中T細胞亞群水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者干預前焦慮抑郁和免疫功能比較 兩組患者干預前的焦慮、抑郁和各項免疫功能無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預后焦慮抑郁和免疫功能比較 干預后，干預組和控制組的焦慮、抑郁狀況均有所改善，但是干預組改善更明顯，兩組差異顯著(P＜0.05);干預組CD3+、CD4+、NK細胞數(shù)值升高，CD4+/CD8+比值提高，CD8+細胞數(shù)值有所下降?？刂平M各項指標變化不明顯，但兩組CD4+細胞數(shù)值、CD4+/CD8+比值、NK細胞數(shù)值差異顯著(P＜0.01)。見表2。

2.3 干預前后兩組患者焦慮、抑郁及免疫功能差值的比較

為控制干預前兩組患者焦慮、抑郁及免疫功能的差異以及各項指標改變的時間效應和常規(guī)治療護理的效應，以評價心理干預的單獨作用，采用干預前后的差值來反映干預前后各項指標的改變量。干預組在各項指標上的干預效果皆優(yōu)于控制組(P＜0.001)。見表3。

表1 干預前兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

表1 干預前兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

項目 干預組 控制組 t值 P值焦慮抑郁SDS 47.73±11.78 48.47±11.70 0.322 0.750 SAS 44.83±12.47 45.30±12.19 0.210 0.835免疫功能(%)CD3+ 60.35±12.97 60.10±14.13 0.070 0.945 CD4+ 30.16±9.10 29.43±9.34 0.340 0.736 CD8+ 29.98±9.17 30.01±9.72 0.013 0.989 CD4+/CD8+ 1.10±0.51 1.06±0.47 0.448 0.658 NK 19.54±7.19 18.50±6.59 0.710 0.484

表2 干預后兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

表2 干預后兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

項目 干預組 控制組 t值 P值焦慮抑郁SDS 37.63±10.84 43.97±11.34 －2.212 0.031 SAS 37.97±10.34 44.30±10.89 －2.311 0.024免疫功能(%)CD3+ 65.43±11.81 60.33±14.49 1.496 0.140 CD4+ 38.01±7.13 29.63±9.34 3.902 0.000 CD8+ 26.33±8.37 30.04±9.76 －1.580 0.120 CD4+/CD8+ 1.57±0.54 1.07±0.47 3.852 0.000 NK 23.73±8.16 18.10±5.23 3.178 0.002

表3 干預前后各項指標差值比較( s，n=30)

表3 干預前后各項指標差值比較( s，n=30)

1)P＜0.001

項目 干預組差值分 控制組差值分 t值焦慮抑郁SDS 12.17±9.52 4.50±4.13 4.051)SAS 8.63±8.46 2.12±4.54 4.351)免疫功能CD3+ 5.08±4.37 0.39±2.09 5.301)CD4+ 7.85±4.03 0.42±2.47 8.621)CD8+ －3.65±3.09 4.13±1.08 －6.171)CD4+/CD8+ 0.47±0.31 0.02±0.11 7.531)NK 4.19±5.16 0.17±3.36 3.871)

3 討論

心理干預可以幫助患者認識問題，幫助其澄清錯誤的觀念和思維方式，克服無助感和絕望感，形成正確的應對方式和思維觀念，使其積極、正確地面對現(xiàn)實，為患者創(chuàng)造一個良好的社會、心理治療環(huán)境，幫助患者克服心理障礙，使之以最佳心態(tài)接受手術治療，消除疑慮，提高應對能力和自信心，使患者認識到控制情緒的重要性，從而減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者免疫功能。

本研究采用認知療法為主的綜合心理干預。Beck在早期研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁患者最突出的表現(xiàn)在于認知內容的錯誤，患者的思想中常存在消極的偏見和對現(xiàn)實的歪曲，這種歪曲態(tài)度會導致其對自身、未來以及周圍世界產生一種頑固的否定觀念，這些觀念構成了患者行為、行為情感和動力學的癥狀。因此，Beck認為通過改善或修正患者曲解、錯誤的認知過程及內容就可以改善其心理和行為，以達到治療抑郁癥狀的目的，糾正患者不合理的認識和信念，才能恢復其正常的情緒反應和行為后果。

手術對于乳腺癌患者是一應激事件〔1〕。應激可引起機體生理、神經內分泌、神經生化、免疫功能和心理行為等多方面的變化。心理痛苦患者一般表現(xiàn)焦慮、抑郁的感受。抑郁程度越嚴重，免疫功能受抑制越明顯。研究證明，乳腺癌患者心理問題越多，其免疫功能越低〔12～14〕。心理干預可改善患者的心理狀態(tài)，并進而改善其免疫功能。Andersen等〔15〕針對乳腺癌術后患者給予4個月心理干預，包括減輕壓力、改善情緒、改變健康行為、堅持腫瘤治療和護理等能顯著地降低焦慮，提高其社會支持，改善飲食習慣，減少抽煙，發(fā)現(xiàn)患者免疫功能的變化也與其心理和行為變化相一致，T細胞對PHA和刀豆球蛋白的增殖反應一直保持穩(wěn)定或增加，而未干預組兩項指標均下降;Hidderley〔16〕對一組早期乳腺癌患者進行持續(xù)兩個月、1次/w的自生訓練(一種減輕壓力的冥想訓練)，結果干預組焦慮、抑郁得分顯著降低，免疫反應也增強;Carlson等〔17〕首次將頭腦充實壓力減輕干預方法應用于早期乳腺癌患者，該方法意欲通過松弛、冥想、瑜伽等訓練將人的意識集中于自己的呼吸，而不去注意其他的想法，由此達到放松、減壓的目的。8 w訓練之后，乳腺癌患者生存質量被提高并減少了由壓力引發(fā)的各種心理問題。同時發(fā)現(xiàn)T細胞產生的白介素-4增加、γ-干擾素減少，但NK細胞產生的IL-10減少，并且細胞因子的變化與患者心理狀態(tài)由抑郁等轉向正常一致。他們所干預的對象主要是60歲以下的乳腺癌患者，并且是在手術后的康復期進行心理干預。本研究結果證明心理干預對圍術期老年乳腺癌患者的心理健康狀態(tài)和免疫功能改善的作用顯著。

T淋巴細胞亞群主管細胞免疫，具有抗病毒和調節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。NK細胞是機體重要的免疫細胞，不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調節(jié)有關，而且參與超敏反應和自身免疫性疾病的發(fā)生〔18，19〕。本研究提示通過系統(tǒng)的心理干預，不僅改善患者的心理狀況，而且正性心理調節(jié)在一定程度上改善了機體的免疫功能。本研究中一些免疫指標(如CD3、CD8細胞數(shù))無顯著改善，其原因可能如下:對于特質、焦慮型、內向性患者，情緒改善具有反復性。給予心理干預時，心情會變好，一旦自己獨處，又會顧慮重重，因而影響免疫功能的改善;手術創(chuàng)傷會影響免疫功能;手術后免疫指標可能受切除腫瘤的影響;一些免疫指標在短時間內可能難以提高等等?？傊?，心理社會因素對免疫功能的影響是多元的，其影響機制及程度還需進一步探討。

1 顧立學，李 華.老年女性乳腺癌患者手術前應激反應分析〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(12):3804-5.

2 孫紅梅，祝 輝.結構性心理干預在減輕直腸癌結腸造口患者情緒應激的應用〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(10):2532-3.

3 魏玉蓮，李云賢.抑郁癥患者康復期心理干預的對照分析〔J〕.中國健康心理學雜志，2011;19(5):527-9.

4 黃宇玲，朱小茼.心理干預對冠心病合并抑郁患者的血管內皮功能的影響〔J〕.中國健康心理學雜志，2011;19(5):536-8.

5 李玉翠，王茹玲，無 垠，等.1340例老年人生存質量及影響因素的調查分析〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2011;30(3):248-50.

6 Bass J，Neugebauer R，Clougherty KF，et al.Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda:6-month outcomes:a randomized controlled trial〔J〕.Br J Psychiatry，2006;188(6):567-73.

7 Reay R，F(xiàn)isher Y，Robertson M，et al.Group interpersonal psychotherapy for postnatal depression:a pilot study〔J〕.Arch Womens Ment Health，2006;9(2):31-9.

8 李美芳，王曉紅，趙香葉.乳腺癌發(fā)病現(xiàn)況研究〔J〕.中國中醫(yī)藥咨訊，2011;3(15):76.

9 谷鳳云，趙相立，韓鳳珍.理性情緒療法治療焦慮神經癥患者的效果分析〔J〕.國際護理學雜志，2010;29(4):523-5.

10 孟慶玲.團體心理治療對老年癌癥住院患者抑郁癥療效的影響〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(7):2048-9.

11 汪向東，王希林，馬 弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊〔M〕.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999;9:31-55.

12 Barbara LA，Hae CY，William BF，et al.Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients〔J〕.Cancer，2008;113(12):3450-8.

13 Lissa DT，Georgia SP，Shawnee LB，et al.A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders〔J〕.Am J Psychiatry，2008;165(2):179-87.

14 Lisa MT，Barbaral LA，Tammy AS，et al.A psychological intervention reduces inflammatory markers by alleviating depressive symptoms:secondary analysis of a randomized controlled trial〔J〕.Psychosomatic Med，2009;71(9):715-24.

15 Andersen BL，F(xiàn)arrarWB，Golden-Kreutz DM，et al.Psychological，behavioral，and immune changes after a psychological intervention:a clinical trial〔J〕.J Clin Oncol，2004;22(17):3570-80.

16 Hidderley M，Holt M.A pilot randomized trail assessing the effects of autogenic training in early stage cancer patients in relation to psychological status and immune system responses〔J〕.Eur J Oncol Nurs，2004;8(1):61-5.

17 Carlson LE，Speca M，Patel KD，et al.Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life，mood，symptoms of stress，and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients〔J〕.Psychosom Med，2003;65(4):571-81.

18 陸春偉，佟海俠，王秋實.惡性腫瘤患者外周血淋巴細胞亞群和調節(jié)性T細胞的檢測及臨床意義〔J〕.醫(yī)學臨床研究，2011;28(1):17-9.

19 劉江惠，李建濤，賀宇彤.食管癌賁門癌患者T淋巴細胞、NK細胞免疫功能檢測及意義〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(6):729-31.