葉國英 吳曉琴 沈開忠 韓慧慧 黃金銀

高等護(hù)理職業(yè)教育必須以醫(yī)院臨床護(hù)理實(shí)際工作需要為中心，以就業(yè)為導(dǎo)向，以崗位任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)實(shí)踐，盡快將崗位職業(yè)能力要求反映到教學(xué)中，才能培養(yǎng)出臨床護(hù)理崗位所需要的合格人才[1]。由于受一千多年科舉制度的影響，知識本位的教育思想仍然深深地影響著我國的高等教育和職業(yè)教育，在課程內(nèi)容設(shè)置、教學(xué)方法和評價(jià)方法上普遍存在著“重理論、輕實(shí)踐”的弊端[2]。

為了探索提高高職護(hù)生的崗位勝任力的方法，本院借鑒國際護(hù)理教育理念，試點(diǎn)探索按“人體系統(tǒng)”來設(shè)置課程體系，摒棄傳統(tǒng)的先基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程-后臨床護(hù)理課程-最后臨床實(shí)踐三段式課程體系，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床護(hù)理課程一體化融合，構(gòu)成運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、血液、內(nèi)分泌、感覺器官、生殖10大系統(tǒng)課程，在各系統(tǒng)中開展工學(xué)交替，將傳統(tǒng)的最后一年的臨床實(shí)踐部分前移到前期兩年的在校學(xué)習(xí)時(shí)間中來。在2010級改革班高職學(xué)生的培養(yǎng)過程中，提高了護(hù)生的崗位勝任力，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組為10級高職護(hù)理改革班學(xué)生110名，對照組為10級高職護(hù)理1班、2班普通班學(xué)生共97名。試驗(yàn)組基于“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理一體化融合課程體系”進(jìn)行三年培養(yǎng)，對照組按照傳統(tǒng)的基礎(chǔ)-臨床-實(shí)踐三段式課程體系進(jìn)行三年培養(yǎng)，即先前期完成人體解剖、組織、生理、病理、藥理等專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，再進(jìn)行內(nèi)外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、五官科護(hù)理等專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，最后一年下臨床實(shí)習(xí)，也未在前期兩年理論學(xué)習(xí)過程中開展工學(xué)交替。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理一體化融合 將人體解剖、組織、生理、病理、藥理等傳統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與內(nèi)外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、五官科護(hù)理等傳統(tǒng)的專業(yè)課程進(jìn)行優(yōu)化整合、有機(jī)重組，開發(fā)了12門一體化融合課程。包括2門框架課程-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總論、基本病理變化與護(hù)理，10門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護(hù)理融合的系統(tǒng)課程-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、感覺器官、生殖系統(tǒng)。12門一體化融合課程是培養(yǎng)改革班學(xué)生的職業(yè)能力素質(zhì)的核心課程。

1.2.2 按系統(tǒng)開展工學(xué)交替 在系統(tǒng)課程中實(shí)施工學(xué)交替。即在每個(gè)系統(tǒng)課程結(jié)束后，安排學(xué)生進(jìn)入各大醫(yī)院的科室進(jìn)行臨床實(shí)踐1～2周。如《泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護(hù)理》課程一結(jié)束，改革班學(xué)生便被安排至寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院等6家三級醫(yī)院的腎內(nèi)科、泌尿外科，每家醫(yī)院學(xué)生數(shù)約15～20名，每個(gè)科室學(xué)生數(shù)約8～10名。本系統(tǒng)見習(xí)共2周時(shí)間，1周后在同個(gè)醫(yī)院內(nèi)交換科室，即在腎內(nèi)科1周、泌尿外科1周。工學(xué)交替階段實(shí)行醫(yī)生-護(hù)士-學(xué)校教師聯(lián)合帶教。學(xué)生早上跟醫(yī)生查房，查完房后跟指定的護(hù)理帶教老師，學(xué)校教師主要負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作。

1.2.3 建立工學(xué)交替階段的教學(xué)反饋機(jī)制 工學(xué)交替教學(xué)評價(jià)由過程性評價(jià)（操作技能、學(xué)習(xí)和工作態(tài)度、護(hù)理病歷書寫及匯報(bào)、日記、實(shí)習(xí)成長冊等）和總結(jié)性評價(jià)（出科考核）組成。在學(xué)評教方面，一個(gè)系統(tǒng)的工學(xué)交替結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放《護(hù)理專業(yè)改革班學(xué)生系統(tǒng)見習(xí)評價(jià)表》，以問卷調(diào)查的形式評價(jià)臨床帶教老師的帶教情況及工學(xué)交替基地的教學(xué)人文環(huán)境。并召開組長會(huì)議及學(xué)生會(huì)議，訪談了解工學(xué)交替情況。將評價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院，督促臨床不斷提高帶教效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在10級高職護(hù)生教學(xué)實(shí)習(xí)5個(gè)月后，對試驗(yàn)組和對照組分別發(fā)放《崗位勝任力調(diào)查問卷》，試驗(yàn)組發(fā)放50份，回收49份，回收率98%。對照組發(fā)放50份，回收50份，回收率100%，見表1。

表1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)期間的崗位勝任力比較 例（%）

續(xù)表1

調(diào)研結(jié)果顯示：試驗(yàn)組在適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境、適應(yīng)醫(yī)院的同事之間的人際關(guān)系、能較好地進(jìn)行護(hù)患溝通、熟悉某科室的?？谱o(hù)理操作、根據(jù)疾病知識為患者做健康宣教5個(gè)方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。在熟悉基礎(chǔ)護(hù)理操作、開展整體護(hù)理查房方面，試驗(yàn)組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 避免了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床護(hù)理課程相脫節(jié) 將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床護(hù)理課程的內(nèi)容按照系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化整合，使學(xué)生在掌握某系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容后，馬上利用這些新鮮的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容去輔助學(xué)習(xí)內(nèi)外婦兒等專業(yè)知識，有助于避免基礎(chǔ)知識的遺忘，并保持知識的連貫性和整體性。

3.2 項(xiàng)目化教學(xué)加強(qiáng)了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力 項(xiàng)目化教學(xué)通過構(gòu)建一個(gè)完整工作任務(wù)情境，培養(yǎng)并強(qiáng)化實(shí)際工作的職業(yè)核心能力，較好實(shí)現(xiàn)“以能力為本位，以崗位工作環(huán)境、以學(xué)生和行業(yè)技能為中心”的教學(xué)思想，讓學(xué)生做中學(xué)、學(xué)中做，加強(qiáng)課程內(nèi)容與工作之間的相關(guān)性，提高學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)的效果[3-5]。一體化融合課程的開發(fā)是參照國內(nèi)外先進(jìn)的現(xiàn)代護(hù)理理念，將每個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)容劃分為若干個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目又包含數(shù)個(gè)工作任務(wù)，每個(gè)工作任務(wù)選擇典型的教學(xué)病案為載體，按照臨床護(hù)理實(shí)際工作過程為邏輯順序進(jìn)行組織，具體程序如下：先給一個(gè)完整的教學(xué)病案，然后對患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評估，提出存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施（包括對患者的健康指導(dǎo)），最后進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理評價(jià)。在病案的穿插引導(dǎo)下，完成與護(hù)理工作過程一致的護(hù)理程序五個(gè)步驟，達(dá)到課程教學(xué)與臨床實(shí)踐的有效銜接，縮短課程教學(xué)與臨床實(shí)踐的距離。

3.3 早期下臨床，提高了學(xué)生的崗位勝任力 護(hù)生從護(hù)校生活到醫(yī)院實(shí)習(xí)，會(huì)面臨環(huán)境陌生、工作負(fù)荷大、理想與現(xiàn)實(shí)落差大、患者投訴等各方面的壓力，使護(hù)生角色適應(yīng)有一定困難。此階段能否順利適應(yīng)角色并完成實(shí)習(xí)任務(wù)，對今后工作與發(fā)展有著重大的影響[6]。調(diào)研顯示，改革班學(xué)生能在實(shí)習(xí)階段更快地適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境，適應(yīng)環(huán)境所需的時(shí)間明顯縮短（P<0.05）；能更好地處理新科室的同事之間的人際關(guān)系，融入到科室中，開展學(xué)習(xí)和工作（P<0.05）。這與改革班學(xué)生早期下臨床接受的9周的工學(xué)交替是密不可分的。在9周的工學(xué)交替中，學(xué)生去了不同的醫(yī)院、不同的科室，接觸了醫(yī)院中不同角色的各種人（包括護(hù)士長、護(hù)士、醫(yī)生、患者、患者家屬，甚至護(hù)工等），已熟悉了醫(yī)院的工作環(huán)境，初步學(xué)會(huì)了如何與醫(yī)院中不同角色的人相處，提高了適應(yīng)能力和人際關(guān)系處理能力。國際醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)提出的全球醫(yī)學(xué)教育基本標(biāo)準(zhǔn)將溝通技能作為畢業(yè)生必須具備的7種技能之一，溝通是護(hù)理人員的核心技能，良好溝通能增進(jìn)護(hù)士對護(hù)理對象的了解，降低差錯(cuò)事故的發(fā)生，降低患者的投訴率，促進(jìn)護(hù)患之間的理解和支持，提高護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理效果[7-8]。溝通能力對于護(hù)生來說是崗位勝任力的重要組成部分，改革班學(xué)生的溝通能力明顯高于普通班學(xué)生，能在短時(shí)間內(nèi)較好地進(jìn)行護(hù)患溝通，與患者建立良好的關(guān)系，開展護(hù)理工作（P<0.05）。不同的科室有不同的專科護(hù)理操作，改革班學(xué)生已在工學(xué)交替過程中，去過了不同系統(tǒng)相應(yīng)的科室，見習(xí)過了不同科室的?？谱o(hù)理操作，甚至有些已經(jīng)在老師的指導(dǎo)下為患者進(jìn)行了實(shí)際操作，與普通班學(xué)生相比，改革班學(xué)生能更快地熟悉某科室的?？谱o(hù)理操作（P<0.05）；工學(xué)交替的教學(xué)任務(wù)中有一項(xiàng)內(nèi)容是能夠?yàn)樵摽剖业?～2名患者做健康宣教，經(jīng)過多次的鍛煉，改革班學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)后也能更早更好地根據(jù)疾病知識為不同的患者做健康宣教（P<0.05）。

總之，改革班學(xué)生在第一學(xué)年第二學(xué)期便開始工學(xué)交替，使得首次下臨床進(jìn)行專科實(shí)踐的時(shí)間前移1年，學(xué)生帶著新學(xué)的理論知識和專科操作技能進(jìn)入臨床相應(yīng)科室，馬上將所學(xué)知識用于真實(shí)患者的護(hù)理評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)中去，在知識、技能、素質(zhì)等各方面接受了良好的培訓(xùn)和熏陶，日積月累，崗位勝任力得到了很大的提高，深受臨床科室的歡迎，臨床科室普遍反映改革班學(xué)生能較快地適應(yīng)實(shí)習(xí)崗位、較早地融入工作團(tuán)隊(duì)。溝通能力較強(qiáng)，不止是護(hù)患溝通，也包括了與護(hù)士長、護(hù)士、醫(yī)生、家屬等的溝通。由于改革班和普通班的學(xué)生都要在第一學(xué)年暑期下臨床進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)實(shí)踐3周，調(diào)研顯示在熟悉基礎(chǔ)護(hù)理操作方面兩者并無顯著差異。目前，改革班工學(xué)交替階段，沒有將護(hù)理查房列入教學(xué)任務(wù)中，調(diào)研顯示在整體護(hù)理查房的能力方面改革班與普通班的學(xué)生并無顯著差異。但是研究表明護(hù)理查房不僅能促進(jìn)服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變，還可以提高護(hù)理人員的素質(zhì)，有效提高護(hù)理質(zhì)量[9]。護(hù)理教學(xué)查房是提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量、護(hù)理人員整體素質(zhì)和工作質(zhì)量的有效方法[10]。雖然整體護(hù)理查房對知識、技能、素質(zhì)要求較高，但這必須列入今后的教學(xué)計(jì)劃，是需要醫(yī)護(hù)工作者努力提升的方向。

3.4 存在的問題及解決方法 不管是醫(yī)學(xué)生還是護(hù)生，幾乎都認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)難度較高，在搭建系統(tǒng)課程體系時(shí)，考慮到其他系統(tǒng)都離不開神經(jīng)系統(tǒng)的支配，將神經(jīng)系統(tǒng)放在第一學(xué)年第二學(xué)期開設(shè)，是繼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)后的第二門系統(tǒng)課程，但是學(xué)生普遍反映接受困難，考試成績也不盡如人意，考慮將神經(jīng)系統(tǒng)后移至第二學(xué)年，希望在經(jīng)過部分系統(tǒng)課程學(xué)習(xí)后，學(xué)生掌握了一定的學(xué)習(xí)方法，再來學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)效果。

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