姜春華

近年來(lái)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)率大幅度上升, 其對(duì)麻醉要求也越來(lái)越高, 不僅要求起效快、效果好, 麻藥用量小, 而且母嬰安全、舒服、并發(fā)癥少。腰麻和硬膜外麻醉各有優(yōu)缺點(diǎn),腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的兩者優(yōu)點(diǎn), 起效迅速, 肌松好, 鎮(zhèn)痛完全。河南省漯河市第二人民醫(yī)院自2012年1月～2012年12月將羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù), 取得了良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月～2012年12月ASA I～I(xiàn)I級(jí)子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦620例, 年齡20～40歲, 體重51～86 kg, 身高152～170 cm, 妊娠37～41周, 無(wú)其他并發(fā)癥。隨機(jī)分成腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)和單純硬膜外麻醉(EA)兩組, 每組各310例。兩組患者年齡、體重、身高、孕周等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 術(shù)前不用藥。入手術(shù)室后常規(guī)吸氧, 接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、心率、心電圖。常規(guī)建立靜脈通道, 快速輸入林格氏液300～500 ml。操作方法：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位, 取L2～3或L3～4椎間隙穿刺。CSEA組：采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉, 先行硬膜外穿刺, 當(dāng)確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔后, 用腰穿針自硬膜外穿刺針針孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔, 針孔向頭端, 見(jiàn)腦脊液流出后, 30 s內(nèi)緩慢注入局麻藥(1.192%羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖注射液0.5 ml), 拔出腰穿針并于硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4 cm, 固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)為平臥位。EA組：采用單純硬膜外穿刺, 成功后向硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4 cm,注入試驗(yàn)量2%利多卡因2～3 ml, 固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)為平臥位, 觀察5 min無(wú)全脊麻征象注入2%利多卡因10～15 ml。術(shù)畢兩組均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛, 術(shù)后隨訪48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、心電圖。②麻醉起效時(shí)間(麻醉注藥至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間)、麻醉至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。③麻醉效果：根據(jù)測(cè)試平面、產(chǎn)婦感覺(jué)、術(shù)者手術(shù)操作等分為優(yōu)良差三級(jí)。優(yōu)：產(chǎn)婦安靜, 完全無(wú)痛, 肌松良好, 無(wú)牽拉反應(yīng), 未加輔助藥物；良：產(chǎn)婦基本無(wú)痛, 肌松可, 有牽拉反應(yīng), 予以輔助藥物緩解；差：產(chǎn)婦疼痛不安, 肌松差, 牽拉反應(yīng)重, 不能完成手術(shù), 需加用輔助藥物方可完成手術(shù)。④新生兒Apgar評(píng)分。⑤麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中的觀察結(jié)果 CSEA組麻醉起效時(shí)間、麻醉至胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于EA組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 麻醉效果 CSEA組麻醉效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于EA組(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 兩組術(shù)中的觀察結(jié)果(±s)

表1 兩組術(shù)中的觀察結(jié)果(±s)

組別 麻醉起效時(shí)間 麻醉至胎兒娩出時(shí)間 手術(shù)時(shí)間CSEA 組 1.8±1.3 9.1±1.4 26.8±6.5 EA組 15.4±5.2 21.9±5.5 32.2±7.7

表2 麻醉效果 (n,%)

2.3 血壓、脈搏、心率、血氧飽和度變化 CSEA組麻醉后低血壓發(fā)生62例(20%), 明顯高于EA組32例(10%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而且CSEA組低血壓發(fā)生時(shí)間早, 大多數(shù)在1～5 min內(nèi), 立即加快補(bǔ)液、調(diào)整體位、給予麻黃堿15～20 mg后血壓恢復(fù)正常。 EA組低血壓發(fā)生時(shí)間較晚, 大多數(shù)在6～10 min內(nèi)。兩組心率和血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) CSEA組出現(xiàn)惡心、嘔吐46例, 寒戰(zhàn)5例。EA組惡心、嘔吐40例, 頭痛3例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

2.5 新生兒Apgar評(píng)分 兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分均>7分,5 min Apgar評(píng)分10分。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)一般比較緊急, 又要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化和母嬰安全, 所以要求麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完全、肌松好且不良反應(yīng)少。常用的麻醉有局部麻醉、硬膜外麻、腰麻、全身麻醉等。局部麻醉用藥量大、骶神經(jīng)阻滯不完善, 患者比較痛苦；全麻藥會(huì)對(duì)胎兒不利；硬膜外麻醉(EA)平面出現(xiàn)慢, 起效時(shí)間長(zhǎng), 阻滯不全發(fā)生率較高；腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外麻醉兩者之優(yōu)點(diǎn), 具有起效快、麻醉阻滯完善、可控性強(qiáng)、用藥量小、可術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)［1］。由于CSEA起效快、肌松好, 可在產(chǎn)婦翻身平臥后即可開(kāi)始消毒、手術(shù), 為胎兒迅速娩出節(jié)省了時(shí)間, 胎兒娩出時(shí)間明顯短于EA組, 尤其適用于需要快速終止妊娠的病例,對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫者更為有利。

以往本院在采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí), 腰麻用藥為0.75%布比卡因1～1.2 ml。但布比卡因毒性大, 尤其心臟毒性比較明顯, 誤注入血管可引起心血管虛脫、嚴(yán)重心律失常, 且復(fù)蘇困難［2］。本院2012年1月～2012年12月將濃度為1.192%羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉剖子宮下段宮產(chǎn)術(shù)中, 效果理想,取得了良好效果。羅哌卡因是一種酰胺類麻醉藥, 因其心臟毒性小, 對(duì)感覺(jué)纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)纖維, 術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯迅速消失等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于臨床［3］。羅哌卡因腰麻后產(chǎn)婦循環(huán)呼吸平穩(wěn), 對(duì)母嬰影響小, 硬膜外導(dǎo)管用于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本文觀察顯示, CSEA組麻醉起效時(shí)間、麻醉至胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于EA組, 麻醉效果明顯優(yōu)于EA組。但CSEA組麻醉后血壓下降較EA組明顯, 經(jīng)加快補(bǔ)液、調(diào)整體位、靜注麻黃堿15～20 mg后血壓很快回升恢復(fù)正常。因此, 麻醉前積極擴(kuò)容, 控制麻藥用量和注藥速度, 腰麻后低血壓是能夠得到控制的［4］。兩組新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.06), 證明CSEA和EA對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒都是安全的。

總之, 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意等優(yōu)點(diǎn), 是一種安全有效的麻醉方法, 值得臨床推廣應(yīng)用, 可作為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法［5］。

［1］邸志民.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察.中華醫(yī)學(xué)研究雜志, 2005,5(3):86.

［2］杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2002:358.

［3］呂國(guó)強(qiáng).1.192%羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的體會(huì).中外健康文摘, 2012,6(24):179.

［4］楊璐,李樹(shù)人.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的體會(huì).中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛, 2002,4(4):275.

［5］呂潔,陳霞,劉秀芳.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2006,22(6):474.