薛文 敖占柱

隨著人們健康維護(hù)意識及患者自身權(quán)利認(rèn)知的加強和醫(yī)療質(zhì)量的提高, 骨科手術(shù)患者的醫(yī)院感染已經(jīng)越來越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注。醫(yī)院感染不僅使患者延長住院時間, 增加醫(yī)療費用, 而且影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量, 甚至是災(zāi)難性的后果。為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生, 對福建省廈門市第二醫(yī)院2009年1月～2012年12月骨科手術(shù)患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計、分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理收集本院2009年1月～2012年12月經(jīng)骨科手術(shù)治療的患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者相關(guān)資料, 其中男43例、女15例, 年齡8～89歲, 平均47.1歲, 住院時間10～261 d,平均59.7 d。

1.2 方法 采用前瞻性和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法對本院2009年1月～2012年12月骨科手術(shù)患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者的相關(guān)資料進(jìn)行登記、匯總、統(tǒng)計、分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年1月3日中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手術(shù)治療患者2694例, 發(fā)生醫(yī)院感染58例。醫(yī)院感染發(fā)病率為2.153%(58/2694), 其中醫(yī)院感染部位以手術(shù)切口最高,其次為泌尿道感染、下呼吸系統(tǒng)感染, 血液、胃腸道感染、皮膚感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染, 見表1。

表1 手術(shù)后醫(yī)院感染部位感染率、比例情況

其中本組患者發(fā)生手術(shù)后切口感染的31例患者屬于急診手術(shù)23例、擇期手術(shù)17例。發(fā)生手術(shù)后切口感染的31例患者, 22例置內(nèi)固定、清創(chuàng)縫合6例、置外固定2例 取內(nèi)固定1例。術(shù)后切口感染發(fā)生在術(shù)后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。

表2 各類手術(shù)發(fā)生術(shù)后切口感染率

2.2 醫(yī)院感染病原菌 本組病例中送病原學(xué)檢查50例, 分離出病原菌菌株36 株。革蘭陰性桿菌19株占52.8%,常見菌為銅綠假單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、大腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌4株(其中1例屬多重耐藥菌)。革蘭陽性球菌17株占47.2%,以金黃色葡萄球菌為主13株(2例屬多重耐藥菌)、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株(1例屬多重耐藥菌)。

2.3 抗感染藥使用情況 本組病例使用抗感染藥24種,其中靜脈用24種,預(yù)防性用藥占61.25%,發(fā)生院內(nèi)感染后應(yīng)用抗感染藥占100 %, 整個住院期間使用抗感染藥品1種(16例)、2種(14例),≥3種(10例),聯(lián)合用藥占以二聯(lián)為主?？垢腥舅幬锓N類居前幾位的是頭孢二代、頭孢三代、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)方制劑、頭孢一代、林可霉素類。

3 討論

本組資料顯示, 本院骨科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染以術(shù)后傷口感染為首位, 且多為Ⅲ類手術(shù)切口感染與文獻(xiàn)報道相符［1］。骨科手術(shù)時間相對較長, 且牽拉損傷組織、出血等導(dǎo)致機體免疫力下降, 使感染機會增加。組織損傷程度的增加, 不利于傷口愈合而增加術(shù)后感染［2］。本次調(diào)查顯示本院骨科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染感染率為2.1529%, 手術(shù)切口感染率為1.1507%,Ⅰ類切口感染率(0.36%)較同級醫(yī)院較低, 這與院方和科室?guī)啄陙碇匾暱刂漆t(yī)院感染的發(fā)生, 無菌手術(shù)的甲級愈合率, 正確的圍術(shù)期用藥有一定的關(guān)系。但Ⅱ類手術(shù)切口感染率(1.95%)、Ⅲ類切口(感染率達(dá)5.66%)較同級醫(yī)院較高［3］。分析其原因, 本院地處城鄉(xiāng)結(jié)合處,接診的患者主要是外來打工人員。發(fā)生創(chuàng)傷、骨折時往往就診時間較晚, 臨床醫(yī)生在接診患者時, 未充分評估傷口的污染程度以及軟組織的損傷程度, 早期輕視病情, 把換藥看成是一種簡單的工作, 選擇治療方法不當(dāng), 使病情拖延。形成慢性感染與手術(shù)發(fā)生切口感染的手術(shù)種類有一定的關(guān)系,其中有置內(nèi)固定史占70.97%。隨著材料科學(xué)及醫(yī)療水平的發(fā)展, 骨科內(nèi)固定治療骨折成為一種較為理想的治療方法,合理應(yīng)用內(nèi)固定治療開放性骨折固然有其優(yōu)點, 如可使骨折良好復(fù)位、穩(wěn)定, 有利于骨折愈合及軟組織、特別是血管神經(jīng)的修復(fù), 創(chuàng)面的愈合或二期修復(fù), 早期活動等；但是,如果不能嚴(yán)格掌握指征, 不能正確評價患者的全身情況以及局部的軟組織條件, 而勉強給予內(nèi)固定治療, 則可由于創(chuàng)傷手術(shù)和出血降低了機體的抵抗力, 廣泛暴露骨折端增加了深部感染的幾率, 骨科手術(shù)后存留體內(nèi)的內(nèi)植入物, 可發(fā)生排異反應(yīng)而使傷口長期不愈。金屬內(nèi)固定物又可使細(xì)菌形成生物膜而致感染經(jīng)久不愈。而手術(shù)后感染是其嚴(yán)重并發(fā)癥, 可造成骨折不愈合、內(nèi)固定失用、慢性骨髓炎等嚴(yán)重后果。創(chuàng)傷后開放性骨折需急診進(jìn)行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù), 清創(chuàng)是否徹底至關(guān)關(guān)重要。如何有效防范感染是骨科醫(yī)生必須關(guān)注的問題［4］。

泌尿道和下呼吸道感染居二、三位與骨科患者創(chuàng)傷、失血、術(shù)后臥床時間長及有插尿管史有關(guān)。本組調(diào)查醫(yī)院感染致病菌以G-桿菌中的非發(fā)酵菌占多數(shù)為主。國內(nèi)外有關(guān)開放性骨折創(chuàng)面的外源性細(xì)菌學(xué)研究表明, 隨著住院時間的延長, 細(xì)菌種類以革蘭陰性菌所占比例越來越高, 革蘭陰性菌廣泛存在于醫(yī)院的潮濕環(huán)境里。醫(yī)務(wù)人員金黃色葡萄球菌帶菌率高于正常人。其入侵途徑主要為通過污染的手導(dǎo)致人與人的傳播, 若不注意洗手或無菌操作不嚴(yán)格, 可將細(xì)菌在患者之間傳播。

本組患者全部有抗生素用藥史, 雖然在發(fā)生感染時能即時采集標(biāo)本送檢, 并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選藥。但仍有多部位感染發(fā)生。說明抗生素并不能降低醫(yī)院感染率, 而且抗生素的不合理應(yīng)用及耐藥菌株的增加, 給治療帶來困難。

外科技術(shù)日益改善, 新的抗生素不斷涌現(xiàn), 但是, 骨科術(shù)后感染依然是擺在骨科醫(yī)生面前的十分棘手的臨床問題,如何預(yù)防和控制醫(yī)院感染以及如何避免和減少耐藥菌株的出現(xiàn)是骨科醫(yī)生必須考慮的問題。醫(yī)院感染的發(fā)生, 與之相關(guān)的因素是多方面的。預(yù)防和控制患者院內(nèi)感染的發(fā)生, 必須全面落實各項消毒隔離措施, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 加強衛(wèi)生制度, 加強基礎(chǔ)護(hù)理, 做好各種留置導(dǎo)管的護(hù)理, 還應(yīng)調(diào)整其機體防御功能, 消除外因, 杜絕醫(yī)源性因素, 將感染率降低至最低水平。

［1］章賽蓮.骨科手術(shù)切口感染預(yù)防.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012,22(7):1420-1421.

［2］徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué).長沙湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:257-261.

［3］陸惠根,張中偉,徐紅偉.骨科手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,21(8):1548-1589.

［4］趙建萍,李國雄.骨科感染標(biāo)本的病原學(xué)分析.中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2010,20(1):427-429.

［5］劉穎.128例骨科手術(shù)感染臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2008,8(21):936-937.

［6］林志華,張志芳,王月珍,等.留置導(dǎo)尿患者預(yù)防尿路感染的措施及護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志, 2010,26(19):2984-2985.