馮道得

比較吻合器痔上黏膜選擇性切除術(shù)(以下簡稱改良PPH組)與傳統(tǒng)吻合器痔上黏膜選擇性切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)(以下簡稱傳統(tǒng)PPH組)治療混合痔的療效觀察；回顧2011年11月～2013年9月, 云南省水富縣人民醫(yī)院對改良PPH組與傳統(tǒng)PPH組各60例患者的資料進(jìn)行對比分析, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按入院先后順序編號隨機(jī)分為改良PPH組和傳統(tǒng)PPH組,每組60例。改良PPH組中, 男32例, 女28例；年齡21～73歲, 平均(38.6±10.4)歲;病程11個月～24年,平均(12.30±3.47)年;Ⅲ期內(nèi)痔34例, Ⅳ內(nèi)痔26例。傳統(tǒng)PPH組中, 男31例, 女29例；年齡28～72歲, 平均(33.6±9.2)歲;病程1～22年；Ⅲ期內(nèi)痔32例, Ⅳ內(nèi)痔28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 主要器械 吻合器采用無錫市神康醫(yī)療器械設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性吻合器, 包括34 mm肛腸吻合器(GHY-34)。 GMJ系列一次性使用肛門鏡一套(僅在改良PPH組中使用), 包含有單開式肛門鏡、雙開式肛門鏡、三開式肛門鏡及內(nèi)蕊各一個。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備, 選擇腰麻或骶管內(nèi)麻醉, 取俯臥折刀位, 常規(guī)消毒肛管、直腸下段。用環(huán)形擴(kuò)肛器擴(kuò)肛。改良PPH組：根據(jù)痔核數(shù)目和大小選擇GMJ系列一次性使用肛門鏡中適合的肛門鏡, 單個痔核的用單開口肛門鏡,2個痔核用雙開口肛門鏡, 3個痔核用三開口肛門鏡。插入肛門鏡, 拔除內(nèi)筒后旋轉(zhuǎn)肛門鏡, 使擬切除的痔上黏膜位于開放式的窗口內(nèi)。單個痔核在痔上3～4 cm處行黏膜下縫合引線牽引, 兩個痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處, 3個則可作分段性荷包縫合。如痔核較大, 脫出嚴(yán)重時可行雙荷包引線牽引。縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行, 避免傷及肛層。逆時針旋開吻合器的尾翼, 待吻合器的頭部與本體完全松開后, 將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi), 將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié), 通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出, 持續(xù)牽引, 順時針旋緊吻合器,脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡的窗口牽引吻合器的釘槽內(nèi)。此時, 感覺旋紐有阻力, 吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開機(jī)身保險(xiǎn)、擊發(fā)、完成切割后吻合。固定吻合器本體等待30 s后, 逆時針旋轉(zhuǎn)尾翼3～5圈, 拔出吻合器。觀察吻合口, 如兩個吻合口之間存在縫合線搭橋, 則可以直接剪斷。兩端凸起部分分別上鉗后用“7”號絲線雙重結(jié)扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。外痔行剝離術(shù)。肛管內(nèi)納入復(fù)方角菜酸酯栓1枚,肛管排氣, 紗布包扎, 手畢。檢查手術(shù)切術(shù)標(biāo)本并送檢病理。

傳統(tǒng)PPH組：在3、9點(diǎn)肛裂皮膚各縫合一針固定吻合器中的肛門鏡, 于齒線上3 cm處行直腸黏膜下層環(huán)行荷色縫合一圈, 對側(cè)縫合一針作牽拉, 置入旋開吻合器頭端與荷包線上, 收緊線至中心桿打結(jié), 引出線, 旋轉(zhuǎn)吻合器至安全刻度, 已婚女性檢查陰道后壁, 打開保險(xiǎn)、擊發(fā), 30 s后旋松取出, 對吻合口活動性出血點(diǎn)行“8”字縫扎止血。外痔行剝離術(shù)。查無出血后納入復(fù)方角菜酸酯栓1枚, 肛管排氣、紗布包扎,術(shù)畢。切除物約為3 cm宮環(huán)形直腸黏膜。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后是否需要鎮(zhèn)痛治療、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間、術(shù)后并發(fā)癥(肛門狹窄、創(chuàng)面出血、切口感染)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理, 計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良PPH組在術(shù)后是否需要鎮(zhèn)痛治療, 術(shù)后出血量, 住院時間,肛門狹窄及術(shù)后恢復(fù)工作時間等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PPH組(P<0.05)；而兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后切口感染等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 改良PPH組與傳統(tǒng)PPH組患者療效對比表

3 討論

痔是肛腸外科常見疾病之一, 其發(fā)病率在我國約為46.3%,在肛門部良性疾病中約占87.3%［1,2］, 微創(chuàng)是整個外科的發(fā)展趨勢。1975年Thomson［3］提出了痔的新概念、“肛門下移學(xué)說”。1998年意大利學(xué)者longo基于此理念, 首次報(bào)道了PPH［1］, 但近年來廣大醫(yī)療工作者發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)后并發(fā)癥多［4,5］, 可能有術(shù)后大出血及肛門狹窄等并發(fā)癥, 特別是傳統(tǒng)PPH術(shù)后10 d左右吻合口未完全愈合, 鈦釘開始脫落, 吻合口無完整黏膜橋相連, 當(dāng)患者排便用力時, 極易出現(xiàn)環(huán)狀吻合口全層脫開, 大出血甚至休克。傳統(tǒng)PPH術(shù)后大出血也有不少報(bào)道［4-5］, 傳統(tǒng)PPH吻合口術(shù)后疤痕生長攣縮也易出現(xiàn)環(huán)型狹窄。

改良PPH其實(shí)質(zhì)原理等同于吻合器痣上黏膜選擇性切除術(shù) (tissue-selecting therapy stapler, TST)［6］, 調(diào)節(jié)切除痔上黏膜的范圍, 優(yōu)點(diǎn)是保留了部分黏膜橋, 有效預(yù)防肛門狹窄及術(shù)后吻合口全層脫開大出血可能。改良PPH肛門鏡設(shè)計(jì)合理,能有效阻擋糞便污染術(shù)野, 具有理想的視窗、暴露清晰、肛鏡長度合理、穩(wěn)定性好［6］。改良PPH是一種比傳統(tǒng)PPH更先進(jìn)的微創(chuàng)術(shù), 其價(jià)格幾乎等同于傳統(tǒng)PPH, 是TST價(jià)格的1/2～1/3, 具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 容易被老百姓所接受, 值得推廣。

［1］史兆岐,宋光瑞,胡伯虎,等.中國大腸肛門病學(xué).鄭州: 河南科學(xué)技術(shù)出版社, 1985:631.

［2］喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué).第1版.北京 :人民軍醫(yī)出版社,1997:191.

［3］Thomson WH.The nature of hamorrhoids.Br J surg, 1975,62(7):542-552.

［4］劉慧峰,姜國丹, 李南, 等 .PPH并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防措施.中國肛腸病雜志, 2011,31(5):70-71.

［5］朱健偉, 傅樹平, 侯艷梅.PPH術(shù)后大出血的分析和預(yù)防處理(附11例報(bào)告).結(jié)直腸肛門外科, 2009,15(2):110-111.

［6］廖穎嬰, 魏志軍, 張悅, 等.TST與PPH治療混合痔療效對比觀察.中國肛腸病雜志, 2012,32(3):12-14.