★ 熊國(guó)展周文博胡珂熊文穎（.江西省中醫(yī)院 南昌 0000；.江西省新余市中醫(yī)院 新余805；.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 0004）

復(fù)發(fā)性口瘡為臨床常見病，易于復(fù)發(fā)。筆者采用溫補(bǔ)腎陽、引火歸原之法，以潛陽封髓丹加味，治療陽虛火浮型復(fù)發(fā)性口瘡，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 所選病例80例，其中男35例，女45例，平均年齡33.4±10.73歲，本次平均發(fā)病病程2.47±0.93天；所有病例均來自江西省中醫(yī)院口腔科及消化科門診。

1.1.2 病例分組 凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的合格受試者，采用隨機(jī)、單盲原則，將所觀察病例分為治療組和對(duì)照組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用口腔科學(xué)》[1]：（1）輕型口瘡：潰瘍小而數(shù)目少，1-3個(gè)，1-2mm大小淺在，紅腫不著，邊緣整齊有紅暈，基底稍凹平坦，一般7-10天愈合，愈合不留疤痕；（2）口炎性口瘡：又稱皰疹性口瘡，潰瘍表面平坦形狀不規(guī)則，可由小米粒大小到蠶豆大小，數(shù)目多可達(dá)數(shù)10個(gè)，可互相融合，有黃色滲出，周圍充血明顯范圍大，疼痛明顯；（3）腺周口瘡：又稱巨型口瘡，潰瘍大而深在，呈彈坑狀，潰瘍面積可達(dá)1cm以上，常孤立發(fā)生，亦可同時(shí)發(fā)生數(shù)個(gè)，邊緣高起明顯，充血不著或暗紅，病程長(zhǎng)愈合緩慢，可達(dá)1個(gè)月至數(shù)月，愈合后留有疤痕。

中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]中《復(fù)發(fā)性口瘡-陽虛火浮證》證候診斷標(biāo)：主癥：（1）口瘡不紅；（2）畏寒肢冷；（3）瘡?fù)措[隱，分泌物少；次癥：（1）面色少華；（2）少氣懶言，腰膝酸軟；（3）脘腹冷痛；（4）舌淡苔白；（5）脈沉細(xì)；癥候確定：具備主癥中2項(xiàng)，加次癥中2項(xiàng)者。

2 方法

治療組服用引火歸原法組方，方選潛陽丹合封髓丹加味：制附片15-20 g（先煎），干姜15 g，砂仁20 g，黃柏6-10 g，龜板6-10 g（先煎），炙甘草30 g，肉桂6 g。每日1劑，加水1 000-1 500mL，煎至400 mL，分2次服用。對(duì)照組給予硫酸鋅片，每次0.1g，每日3次；復(fù)合維生素B片，每次1片，每日3次；鹽酸左旋米唑片，每次50mg，每日3次，每周服藥2天（每服藥2天，停藥5天）綜合治療。治療組和對(duì)照組療程均為5+15天（共為20天），其中療程第3、5天觀察局部病損、臨床癥狀、體征的變化，填寫觀察表，進(jìn)行近期療效評(píng)定；療程結(jié)束后3個(gè)月對(duì)痊愈病例進(jìn)行追蹤隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。治療過程中忌生冷、辛辣、肥甘食物，避免受涼，注意休息。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考中華人民共和國(guó)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中《中藥新藥治療復(fù)發(fā)性口瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（北京.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2002）。（1）臨床痊愈：用藥3天以內(nèi)癥狀、體征明顯減輕，用藥5天以內(nèi)癥狀、體征消失。（2）顯效：用藥5天以內(nèi)癥狀、體征明顯減輕，積分減少≥70%。（3）有效：用藥5天以內(nèi)癥狀、體征減輕，積分減少≥30%。（4）無效：用藥5天以內(nèi)癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%

3.2 治療結(jié)果

見表1、2、3、4。

表1 2組癥候、體征療效對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：在治療5天后，治療組顯效率為40.0%，總有效率為80.0%，對(duì)照組顯效率為25.0%，總有效率為67.5%。2組近期療效比較，經(jīng)Ridit分析，u=0.450，P＞0.05，無顯著性差異。說明2組的近期臨床綜合療效無明顯差異，但相對(duì)而言，治療組顯效率及總有效率都要高于對(duì)照組。

表2 2組治療前后局部癥狀、體征積分比較（）

表2 2組治療前后局部癥狀、體征積分比較（）

注：P1值代表同組受試者治療前后比較所得P值，P2值代表2組受試者治療后組間比較所得P值。

局部癥狀、體征 治療前(x-±s)治療后(x-±s)P1P2潰瘍面積0.046疼痛0.044充血0.858滲出0.785水腫組別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組2.95±1.11 3.35±1.31 3.10±1.28 3.45±1.36 2.80±1.09 2.55±1.01 1.68±0.69 1.73±0.64 1.65±0.86 1.50±0.82 1.70±1.79 2.50±1.74 1.70±1.54 2.55±2.12 1.08±1.35 1.03±1.14 0.70±0.85 0.75±0.78 0.43±0.64 0.75±0.71 0.001 0.018 0.000 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.034

經(jīng)配對(duì)資料t檢驗(yàn)，2組受試者治療前后局部癥狀、體征積分比較：治療組的各局部癥狀、體征積分較治療前均有極顯著差異（P1＜0.01）；對(duì)照組的潰瘍、疼痛積分較療前有顯著差異（P1＜0.05），在局部充血、水腫及滲出方面較治療前有極顯著差異（P1＜0.01）。說明2組治療在改善患者局部癥狀方面均有顯著療效。但經(jīng)2組之間均數(shù)比較（t檢驗(yàn)），治療組在促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛、改善局部水腫方面具有顯著優(yōu)勢(shì)（P2＜0.05）；在改善局部充血、滲出的療效方面2組之間無顯著性差異（P2＞0.05）。

表3 2組患者潰瘍愈合時(shí)間比較（天）

5日療程結(jié)束后，對(duì)各組中潰瘍愈合患者的潰瘍愈合時(shí)間進(jìn)行比較，其中治療組17例，對(duì)照組8例。經(jīng)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，t=2.318，P=0.030，說明2組在潰瘍愈合時(shí)間上具有顯著性差異（P＜0.05），治療組在促進(jìn)潰瘍愈合方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

表4 2組復(fù)發(fā)情況比較

療程結(jié)束3個(gè)月后對(duì)各組潰瘍愈合病例進(jìn)行隨訪，其中治療組34例潰瘍愈合病例中有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.6%；對(duì)照組28例，潰瘍愈合病例中有13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為46.4%。治療組和對(duì)照組的復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，u=2.216，P＜0.05，具有顯著性差異，說明治療組在課題周期內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，治療組的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

復(fù)發(fā)性口瘡又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（Recurrent Oral Ulcer，ROU）或復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（Recurrent Aphthous Ulcer，RAU），是指以周期性復(fù)發(fā)為特點(diǎn)的口腔粘膜自限性淺表性潰瘍類損害。該病發(fā)病率居口腔病的首位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群中該病的發(fā)病率約為5%-25%，而在特定人群中則高達(dá)50%-60%[3]。目前，由于其病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法，遠(yuǎn)期療效不夠理想，易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口瘡注重局部與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合，在治療上尤其是在遠(yuǎn)期療效方面有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高患者的健康水平，具有積極的社會(huì)意義及醫(yī)學(xué)意義。

本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”、“口瘍”、“口破”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》即有口瘡的論述，《素問?氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡?！庇捎诳诏徱钥谇黄茲?、疼痛為主，“火性上炎”。醫(yī)者多宗《內(nèi)經(jīng)》說，從火熱論治，或清熱瀉火，或滋陰降火。如胡氏[4]把口瘡分為心脾積熱、肝膽火盛、痰熱郁火上蒸、真陰虧耗虛火上炎4型。分別用涼隔散、龍膽瀉肝湯、芩連溫膽湯、知柏地黃丸加減治療。王氏[5]應(yīng)用解毒養(yǎng)陰湯（黃連15 g，黃芩12 g，黃柏24 g，梔子9 g，北沙參30 g，麥冬30 g，生地24 g，石斛30 g，玉竹15 g，花粉30 g，知母9 g，玄參24 g）治療復(fù)發(fā)性口瘡196例，取得了較滿意的療效。尹氏等[6]提出：復(fù)發(fā)性口瘡癥為中醫(yī)的口舌生瘡，多由熱盛和腎陰不足、虛火上炎所致。治療中我們抓住了“熱于火”這個(gè)主要病機(jī)，以清熱之品為首選藥。

筆者認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡病人火熱為患雖屬多見，但陽虛所致者也非少見?；颊呋蛞蚍A賦不足，或因攝生不慎，或因病程日久，正氣耗損，或因誤為實(shí)火，過服寒涼，導(dǎo)致腎陽虧虛，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛，逼迫腎中真陽之氣上浮，郁于口腔，引起口瘡纏綿難愈。前賢對(duì)陽虛型口瘡也有認(rèn)識(shí)，宋?《圣濟(jì)總錄?口齒門》中就有“下冷口瘡”、“元臟虛冷上攻口瘡”之說。

陽虛火浮型口瘡臨床除有虛陽上浮所致的口瘡，疼痛，瘡面淡紅，上附黃白苔膜等口腔局部所謂“火熱”表現(xiàn)外，同時(shí)會(huì)伴有腎陽虛衰的形寒怕冷，面色晄白，神疲乏力，口吐清水，飲食無味，口淡不渴，或渴喜熱飲，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟、舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力，或浮大不任重按等全身癥狀，其中又以舌脈象為辯證眼目。治法采用溫補(bǔ)腎陽、引火歸原，方用潛陽封髓丹加味。

潛陽封髓丹由潛陽丹與封髓丹合方而成。此二方為清末名醫(yī)、火神派開山祖師鄭欽安先生所創(chuàng)[7]。對(duì)于二方方義，鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸皾撽柕ひ环?，乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能能納氣回腎；附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽。況龜板一物，堅(jiān)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力。佐以甘草補(bǔ)中，有伏火互根之妙，故曰潛陽?！薄胺馑璧ひ环?，乃納氣歸腎之法……夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調(diào)和水火之樞也……況西砂辛溫，能能納五臟之氣而歸腎；甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓?！惫P者在此基礎(chǔ)上加用干姜助附片溫腎壯陽，又能溫中散寒；肉桂補(bǔ)火助陽；引火歸源。全方共奏溫腎助陽，引火歸原之功。

方中附片用量較大，需用冷水1 000-1 500mL，先煎40-60分鐘以去其毒性，若用水不足需加水的話，只能加開水，不能再加冷水；同時(shí)配以大劑炙甘草也能制附片之毒，這種煎煮、配伍方法，較為安全，筆者臨床使用未發(fā)現(xiàn)明顯毒性反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明：潛陽封髓丹加味治療陽虛火浮型復(fù)發(fā)性口瘡的臨床療效可靠，總有效率達(dá)到80.0%。該法不僅改善了患者潰瘍、疼痛、充血、滲出和畏寒肢冷、腰膝酸軟、少氣懶言等局部及全身癥狀、體征，同時(shí)還顯著提高了機(jī)體全身細(xì)胞免疫及口腔局部體液免疫水平（另有論文發(fā)表），促進(jìn)了潰瘍的愈合和疼痛的改善，降低了潰瘍的復(fù)發(fā)率或延長(zhǎng)潰瘍復(fù)發(fā)間隔時(shí)間。初步推斷其機(jī)理在于補(bǔ)腎溫陽類中藥可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能和局部體液免疫水平，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增加巨噬細(xì)胞的數(shù)量和吞噬能力，從而提高口腔局部的抵抗力和免疫活性，最終使受損部位早期抗感染能力和免疫監(jiān)視能力得到加強(qiáng)，起到促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，最終取得了滿意的近期和遠(yuǎn)期療效。

[1]張震康，俞光巖.實(shí)用口腔科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：155-161.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：333-337.

[3]張震康，樊明文，傅民魁.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：729-732.

[4]尹冰，陳英超，姜紅云.中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口瘡的臨床體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（4）：703.

[5]胡學(xué)剛.口瘡辨治4例[J].新中醫(yī)，1995，（4）：14.

[6]王為民.解毒養(yǎng)陰湯治療復(fù)發(fā)性口瘡196例臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20（4）：426.

[7]鄭欽安.中醫(yī)火神派三書[M].北京：學(xué)苑出版社，2007：35-37.