★ 李文陳崗楊風(fēng)云許小兵黎森（.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種多發(fā)骨折，是上肢最常見的骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1/6[1]。過去以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定居多，但對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定，而造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高，對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折傾向于手術(shù)治療[2]。然而，對于手術(shù)并發(fā)癥的原因，需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。我院自2010年9月-2012年8月收治橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折53例，分別采用掌側(cè)及背側(cè)入路T形鋼板內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)療效及并發(fā)癥比較做一報(bào)告。

1 臨床資料

A組28例中，男13例，女15例；年齡2-68歲，平均為44.5歲。受傷原因：摔傷18例，交通傷10例。左側(cè)11例，右側(cè)17例。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：B2型16例，C1型8例，C2型4例。急診手術(shù)4例，其余在受傷后1-3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向掌側(cè)。B組25例中，男10例，女15例；年齡20-70歲，平均為45歲。受傷原因：摔傷16例，交通傷9例。左側(cè)14例，右側(cè)111例。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：B3型15例，C1型7例，C2型3例。急診手術(shù)2例，其余在受傷后1-3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)。

2 手術(shù)方法

2.1 掌側(cè)入路組

皮膚切口沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)，起自腕橫紋，向近端延伸約7cm；沿皮膚切口方向切開橈側(cè)腕屈肌腱腱膜管，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，將橈動(dòng)脈連同橈側(cè)腕屈肌腱腱膜牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。將旋前方肌自橈骨附著處銳性切開，向尺側(cè)行骨膜下剝離，從而顯露整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面。清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱向牽引下用骨膜剝離子撬撥移位的骨折塊，拼復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端力線，用塑形后的T形鋼板固定；不穩(wěn)定的骨折塊加用克氏針固定。術(shù)中結(jié)合X線透視顯示骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后逐層關(guān)閉切口。

2.2 背側(cè)入路組

沿lister結(jié)節(jié)作直線切口，向近端延伸約4cm；遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基地部近端1cm處，于拇長伸肌腱橈側(cè)“V”形切開支持帶遠(yuǎn)端及第三個(gè)伸肌腱鞘管，將拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，沿骨膜下剝離第二伸肌腱室顯露整個(gè)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面。骨折復(fù)位及鋼板固定操作同掌側(cè)入路組，鋼板固定過程中盡量保留lister結(jié)節(jié)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后可根據(jù)內(nèi)固定牢固程度決定是否需要石膏托中立位固定，24小時(shí)拔除引流條，術(shù)后第1天即行指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，包括拇指的屈曲活動(dòng)，術(shù)后3周去除石膏托及腕關(guān)節(jié)無負(fù)重主動(dòng)功能活動(dòng)，術(shù)后1.5個(gè)月拔除克氏針。

4 結(jié)果

所有患者均獲隨訪6-24個(gè)月，平均14.2個(gè)月，參照Gartland和Werely[3]腕關(guān)節(jié)功能評估，包括患者主觀不適、手的握持力、腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度等方面。A組優(yōu)18例，良6例，優(yōu)良率為85.7%；B組優(yōu)16例，良5例，優(yōu)良率為84.0%，2組比較無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后X線片顯示：A組：掌傾角5°-12°，平均8.2°；尺偏角11°-31°，平均21.2°。B組：掌傾角 6°-14°，平均 8.7°；尺偏角 10°-32°，平均 22.4°。術(shù)后并發(fā)癥：A組拇長屈肌激惹征1例，正中神經(jīng)牽拉傷1例，切口血腫1例，骨不愈合1例；B組拇長伸肌腱激惹征2例，肌腱粘連1例，骨不愈合1例。

5 討論

從上述結(jié)果中看出，不論是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路，均不可避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。下面主要由以下4方面闡述其原因。

5.1 手術(shù)入路的選擇

掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有：骨床平坦，符合張力帶原則，軟組織破壞相對較少，維持背側(cè)軟組織合頁完整性，植骨不易外漏等優(yōu)點(diǎn)，而采用背側(cè)入路破壞橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尚完整的軟組織及伸肌腱的鞘膜，可能損傷饒神經(jīng)，且橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面不平整，伸拇長肌腱斜跨于鋼板上，長期刺激會(huì)導(dǎo)致伸拇長肌腱炎或伸拇長肌腱斷裂?；谏鲜鲈颍F(xiàn)在較流行于掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。但我們認(rèn)為：手術(shù)入路由骨折遠(yuǎn)端移位方向決定[4]，即骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向掌側(cè)選擇掌側(cè)切口；骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)側(cè)選擇背側(cè)切口。理由如下：（1）可以在直視下獲得良好的復(fù)位，有效地恢復(fù)掌傾角、尺偏角和橈骨的長度及關(guān)節(jié)面平整，對于背側(cè)剪切骨折，或復(fù)雜的背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，背側(cè)入路比單純掌側(cè)入路更能獲得穩(wěn)定的固定，較早的恢復(fù)功能鍛煉，減少骨折斷端不穩(wěn)定導(dǎo)致復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、骨不愈合等并發(fā)癥。例如：背側(cè)壓縮的dye punch骨折，掌側(cè)入路是難以給予正確復(fù)位的。（2）對于明顯背側(cè)剪切骨折，若采用掌側(cè)切口固定，為加強(qiáng)固定需將螺釘穿出對側(cè)皮質(zhì)，背側(cè)軟組織覆蓋較薄弱而刺激伸肌腱，引起伸肌腱激惹或斷裂；對于明顯掌側(cè)剪切骨折而采用背側(cè)切口，穿出的螺釘刺激旋前方肌或曲肌腱，引起曲肌腱的激惹、斷裂及腕關(guān)節(jié)的疼痛。

5.2 內(nèi)固定的位置不當(dāng)

掌鋼板的固定，需提出“分水嶺”概念，即位于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面距關(guān)節(jié)仙約2mm的橫行骨脊（如下圖所示），其遠(yuǎn)端為無旋前方肌覆蓋的“裸區(qū)”。當(dāng)鋼板放置過分靠近，鋼板與屈肌腱接觸刺激導(dǎo)致激惹、斷裂。背側(cè)鋼板為更好敷貼骨面常需去除lister結(jié)節(jié)而破壞了拇長伸肌腱通過的正常解剖骨性形態(tài)，導(dǎo)致拇長伸肌腱炎、斷裂、及伸拇無力。鄧閔軍[5]主張保留lister結(jié)節(jié)及使用背側(cè)解剖鋼板，減少與肌腱的摩擦，且觀察到骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，及早拆除鋼板，可防止拇長伸肌的斷裂。

5.3 固定不穩(wěn)定

穩(wěn)定是骨折愈合及早期功能鍛練的前提條件。內(nèi)固定不穩(wěn)常導(dǎo)致復(fù)位丟失、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失敗、殘留疼痛、骨不愈合等并發(fā)癥。對于骨質(zhì)疏松患者及粉碎性骨折，應(yīng)盡量用鎖定板固定，時(shí)需要植骨及克氏針固定，必要時(shí)聯(lián)合外固定支架固定。本文4例骨不愈合病例中，是骨質(zhì)疏松或骨折粉碎程度較重，未植骨固定導(dǎo)致固定不穩(wěn)定的結(jié)果。

5.4 軟組織的處理不當(dāng)

無論是掌側(cè)入路還是背側(cè)切口，術(shù)中均需輕柔，避免尺、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支的牽拉傷，引起手指感覺運(yùn)動(dòng)障礙。本文背側(cè)入路以V形軟組織，便于完全縫合，減少背側(cè)完整合頁的破壞，更好地使鋼板與肌腱隔開，術(shù)后避免肌腱的磨損、切割的發(fā)生。術(shù)中少剝離與骨片相連的軟組織保留局部血供防止骨不愈合。旋前方肌剝離過多，不能將其縫回橈骨附著處及創(chuàng)面血腫機(jī)化粘連均可致旋前功能恢復(fù)不佳。曹智軍等[6]主張不切斷旋前方肌，既有效的阻止屈肌腱、正中神經(jīng)受鋼板的激惹，又減少組織損傷，最快恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，利于腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折需根據(jù)骨折類型、患者骨質(zhì)情況等選擇最佳的手術(shù)治療方案，需個(gè)性化治療，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[5]鄧閔軍，徐旭純.背側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：4-7.

[6]曹智強(qiáng)，韓海軍，陳輝，等.掌側(cè)入路保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（3）：309-188.