★ 馬春濤 (廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州510405)

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙，血尿酸升高引起的疾病，尿酸沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，出現(xiàn)明顯紅腫熱痛。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)之痹證，因先天不足，正氣虧虛，或多食肥甘油膩，脾運(yùn)失司，痰濁凝滯關(guān)節(jié)，或感受外邪，邪痹經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而致。臨床可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，瘀熱阻滯型，痰濁阻滯型和肝腎陰虛型等4型。筆者自2011年12月－2013年1月，以四妙散加味聯(lián)合別嘌呤醇治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)隨訪對(duì)比單純服用別嘌呤醇效果理想?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)》［1］:急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，24小時(shí)達(dá)到高峰;單關(guān)節(jié)非對(duì)稱性的急性關(guān)節(jié)炎;多見于足第一跖趾關(guān)節(jié)及單側(cè)足跗關(guān)節(jié);痛風(fēng)石多見外耳輪、足跖趾、手指間等，甚者破潰有白色尿酸鹽結(jié)晶排出;實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高。凡具備前3項(xiàng)中任何2項(xiàng)的臨床表現(xiàn)，兼有后2項(xiàng)中任何1項(xiàng)者即可確診。中醫(yī)證候參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證屬于濕熱藴結(jié)型。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急性發(fā)作疼痛劇烈加服秋水仙堿或依托考昔者;(2)妊娠期或哺乳期婦女;(3)合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(4)精神病患者;(5)晚期關(guān)節(jié)炎患者;(6)肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(7)未按醫(yī)囑服藥及失訪患者。

1.3 一般資料 自2011年12月－2013年1月選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者52例，治療組32例，其中男24例，女8例;年齡33－67歲，平均48.97±8.84;病程4個(gè)月－17年，平均5.28±4.1年。對(duì)照組20例，其中男17例，女3例;年齡35－63歲，平均48.68±8.58;病程0.5－12年，平均4.4±2.75年;2組患者年齡、性別及病程比較無顯著差別(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療

2.1 一般治療 囑患者清淡飲食，多飲水，忌食海鮮、豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟等食物。避免使用氫氯噻嗪、呋塞米及阿司匹林等影響尿酸排泄的藥物或鐵劑。

2.2 藥物治療 對(duì)照組及治療組均服用別嘌呤醇，每日3次，每次100mg。治療組四妙散加減蒼術(shù)10 g，黃柏 10 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，蠶沙 10 g，茵陳10 g，澤瀉 10 g，桑枝 15 g，萆薢 10 g，土茯苓 10 g。個(gè)別藥物視濕熱程度加減。水煎服，日1劑，服用2周。服用14天后觀察療效，隨訪3個(gè)月。

2.3 療效評(píng)定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)。顯效:關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，無壓痛，功能正常，尿酸水平正常;有效:臨床主要癥狀緩解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解，血尿酸降低但未到達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn);無效:臨床癥狀無明顯緩解，關(guān)節(jié)功能改善，血尿酸未下降。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件χ2檢驗(yàn)方法處理。

3 結(jié)果

注:與對(duì)照組比較 ①P ＞0.05，②P ＜0.05。

4 討論

嶺南地區(qū)氣候炎熱濕潤，人們又喜食魚蝦蟹等海鮮，故多發(fā)痛風(fēng)，臨床常見舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，大便粘滯不暢，小便黃等表現(xiàn)，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型。對(duì)于此型患者，當(dāng)以清熱祛濕，通經(jīng)止痛為法。

四妙散源于《成方便讀》，由《丹溪心法》中的二妙散(黃柏，蒼術(shù))加薏苡仁和牛膝組成。該方具有清熱、利濕、活血之功效，是治療下肢萎弱，足膝紅腫，筋骨疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利之熱痹的良方。自擬四妙散加味又加入蠶沙燥濕清熱活血，茯苓、澤瀉利水滲濕，桑枝通經(jīng)絡(luò)行水氣，土茯苓解毒除濕利關(guān)節(jié)，既增強(qiáng)清熱利濕之功，又有通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少、導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)沉積而引起。在治療上，按原理可分為促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成兩大類。抑制尿酸生成，需抑制產(chǎn)生尿酸的關(guān)鍵酶—黃嘌呤氧化酶(XOD)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)高尿酸血癥的大鼠模型行四妙散成分的懸液灌胃后血尿酸水平降低，其機(jī)理是通過減低XOD的水平來減少尿酸的生成［2］。中藥土茯苓、澤瀉、桑枝的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)其可以減少尿酸的生成［3－5］。

本臨床觀察結(jié)果顯示，四妙散加味聯(lián)合別嘌呤醇治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較對(duì)照組有所升高但未見顯著差異，治療組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組顯著降低，復(fù)診時(shí)患者舌脈及二便情況均較前明顯改善，顯示出中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)，值得推廣，但由于部分患者治療顯效后并未復(fù)查血尿酸水平，故應(yīng)進(jìn)一步臨床或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其有效性。

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