鄭寰宇 馬 冬 李 鷗 李月紅 張麗芬 劉桂艷 楊利華

近年來，宮頸癌在年輕婦女中的發(fā)生率逐年升高，妊娠合并宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤，因此，在妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)宮頸病變的篩查。本文應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV分型檢測(cè)方法，探討在妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變患者應(yīng)用的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

本項(xiàng)研究以2006年1月至2012年1月于本院分娩的所有孕產(chǎn)婦為基礎(chǔ)，全部選取具有完整“三階梯診斷”的妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變患者作為研究對(duì)象，符合選取條件的病例共72例。孕前1年內(nèi)沒有進(jìn)行宮頸癌篩查的孕婦為篩查對(duì)象，對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)異常的患者補(bǔ)充進(jìn)行HPV-DNA分型檢測(cè)，結(jié)果顯示ASC-US及HPV-DNA陰性者可不行陰道鏡檢，而此級(jí)別以上者均需進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查，鏡下考慮宮頸高等級(jí)病變及以上的患者再進(jìn)行鏡下活檢，最終由病理科醫(yī)師得出病理診斷。病理明確CIN診斷后，對(duì)患者進(jìn)行保守觀察處理，孕期進(jìn)行3個(gè)月一次的TCT及陰道鏡檢查對(duì)病情進(jìn)行觀察，鏡下考慮病變進(jìn)展者重復(fù)活檢，否則不需活檢。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 細(xì)胞病理學(xué)檢查宮頸細(xì)胞涂片標(biāo)本由婦科門診醫(yī)師采集，統(tǒng)一由病理科分析診斷。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)TBS（The Bathesda System）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 HPV基因型分型檢測(cè) 對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)異常的患者補(bǔ)充進(jìn)行HPV-DNA分型檢測(cè)。凱普HPV分型一次檢測(cè)6、11、42、43、44、16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304等21種基因型，可判斷多重感染。對(duì)選取的上述研究對(duì)象用凱普宮頸細(xì)胞收集保存系統(tǒng)采集保存宮頸細(xì)胞標(biāo)本。采樣前7天內(nèi)不用陰道栓劑，前3d起禁止性生活。標(biāo)本4℃冰箱保存，兩周內(nèi)檢測(cè)。過程包括：1）樣本DNA提?。河肣IA Min試劑盒（德國，QIAGEN公司）抽提DNA；2）PCR擴(kuò)增：將PCR反應(yīng)試劑及DANTaq酶按比例混合后每反應(yīng)管加入20 μL，再加入DNA模板5 μL，混合后進(jìn)行PCR擴(kuò)增，每一批次同時(shí)擴(kuò)增HPV18陽性對(duì)照和陰性對(duì)照各1份；3）導(dǎo)流雜交：凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀及配套試劑盒由北京仕基辰源公司提供。在雜交平臺(tái)上放入標(biāo)記有寡核苷酸探針的低密度基因芯片，一次同時(shí)檢測(cè)15個(gè)樣本。按試劑盒說明進(jìn)行導(dǎo)流雜交，酶標(biāo)顯色；4）結(jié)果判斷：肉眼觀察檢測(cè)結(jié)果，陽性點(diǎn)呈現(xiàn)藍(lán)紫色圓點(diǎn)，根據(jù)芯片上HPV分型分布相應(yīng)的點(diǎn)判斷HPV亞型，多點(diǎn)陽性即為多重感染。每一張芯片有PCR反應(yīng)質(zhì)控點(diǎn)和雜交顯色質(zhì)控點(diǎn)各一個(gè)。以上均由宮頸病變中心分析診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本項(xiàng)研究采用相關(guān)臨床病例，回顧性數(shù)據(jù)采集的方法進(jìn)行分析研究。有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

從2006年1月至2012年1月，妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變者72例，發(fā)生率為0.16%。18例患者平均年齡為30.7±3.4歲，明確診斷的時(shí)間平均在孕76.7±24.9 d。72例患者均進(jìn)行了完整的“三階梯診斷”，病理診斷結(jié)果顯示為CIN。72例妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中，全部患者進(jìn)行了產(chǎn)前TCT檢測(cè)，結(jié)果顯示（表1）共有56例患者進(jìn)行了產(chǎn)前HPV分型檢測(cè)，56例標(biāo)本中48例HPV檢測(cè)結(jié)果為陽性（85.7%），CINⅠ組共16例：8例（50.0%）HPV為陽性，其中HPV16感染4例占25%；CINⅡ組12例：12例（100.0%）HPV陽性，8例（67.0%）為HPV16，感染；CINⅢ組28例，28例（100.0%）HPV檢測(cè)為陽性，HPV16感染20例，占71.4%，結(jié)果顯示（表2）。

表1 72例妊娠合并CIN患者產(chǎn)前TCT檢測(cè)結(jié)果Table 1 TCT test results of 72 cases of pregnancy with cervical epithelial neoplasia

表2 56例妊娠合并CIN患者產(chǎn)前HPV分型檢測(cè)結(jié)果Table 2 HPV test results of 56 cases of pregnancy with cervical epithelial neoplasia

3 討論

目前，妊娠期婦女宮頸病變的篩查與非妊娠期婦女宮頸病變篩查方法相同，主要是細(xì)胞學(xué)檢查［1］，ASCCP指南指出盡管細(xì)胞學(xué)篩查宮頸病變?nèi)〉昧顺晒?，?xì)胞學(xué)還是有一些局限性，這些局限性使得使用TCT聯(lián)合HPV分型檢測(cè)方法，具有相當(dāng)?shù)呐R床意義。Mark等［2］認(rèn)為高危型HPV陽性強(qiáng)烈預(yù)示著CINⅡ/Ⅲ的存在或?qū)碛锌赡馨l(fā)展為CINⅡ/Ⅲ的可能，并且發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)由異常轉(zhuǎn)為正常的患者，其高危型HPV也隨之消失，這種細(xì)胞學(xué)的轉(zhuǎn)變平均遲于高危型HPV轉(zhuǎn)陰0.3年。另外，國外不同國家婦女HPV感染亞型也并不相同［3］。杜蓉等［4］認(rèn)為 TCT聯(lián)合 HPV 分型檢測(cè)對(duì)ASC的分流監(jiān)測(cè)具有重要臨床價(jià)值。國內(nèi)報(bào)道妊娠期宮頸細(xì)胞涂片結(jié)果異常的發(fā)生率在2%～7%［5］，妊娠期HPV感染率達(dá)11.6%～28.2%［6］，國外研究［7-8］應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)妊娠期婦女和非妊娠期婦女HPV的感染情況，其結(jié)果表明，妊娠并不增加HPV感染率，即妊娠期婦女與非妊娠期婦女面臨HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)是相同的，宮頸HPV感染是早產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是一種篩查感染和炎癥的妊娠期女性并預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的有效工具［9］。關(guān)于妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率，國外有關(guān)報(bào)道顯示妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率高達(dá)1%［10］，本項(xiàng)研究顯示為2.1%，與報(bào)道基本符合。在檢查者中，宮頸出血率高于非妊娠期，局部壓迫5～10 min后出血停止，無一例流產(chǎn)出現(xiàn)，因此可見，選擇應(yīng)用TCT聯(lián)合HPV分型檢查，可及早發(fā)現(xiàn)妊娠期宮頸病變，從而給予及時(shí)的診斷及治療，減少孕期并發(fā)癥的發(fā)生。本文提示妊娠期行TCT聯(lián)合HPV分型檢測(cè)，是安全有效的。有研究顯示宮頸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于宮頸高度病變的敏感性在70%～80%［11］，但是由于妊娠這個(gè)基本因素的存在，宮頸外翻、蛻膜細(xì)胞或?qū)m頸炎癥均會(huì)干擾細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)于孕期TCT結(jié)果異常者，建議同時(shí)進(jìn)行HPV-DNA分型檢測(cè)，本文其中12例（85.7%）為陽性結(jié)果，與報(bào)道基本符合。目前世界公認(rèn)HPV高危型持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)病的主要原因，明確HPV感染及型別有利于評(píng)價(jià)該患者的預(yù)后，是指導(dǎo)追蹤和治療的有效方式。國外一項(xiàng)配對(duì)研究顯示，早中孕期高危型HPV的感染率，在妊娠婦女與非妊娠婦女中基本相同，但孕產(chǎn)婦在晚孕期和產(chǎn)后對(duì)高危型HPV的清除率比非妊娠婦女要高［12］，這種現(xiàn)象提示可能與妊娠免疫狀態(tài)的改變有關(guān)。CIN的組織形態(tài)主要是細(xì)胞分化和結(jié)構(gòu)的不典型性，即細(xì)胞排列極性消失，胞質(zhì)無分化，無明顯的細(xì)胞邊緣，核質(zhì)比增大。CINⅠ可自行消退或恢復(fù)正常。這可能由于CINⅠ細(xì)胞形態(tài)易與炎癥性或不典型修復(fù)性細(xì)胞混淆，而并非腫瘤性病變。CINⅡ見于基底及中層細(xì)胞，CINⅢ則見于中層及表層細(xì)胞，妊娠合并CIN患者進(jìn)行的產(chǎn)前HPV分型檢測(cè)顯示，HPV16在CIN中扮演重要角色。本項(xiàng)研究72例中，48例HPV檢測(cè)陽性的患者均顯示HPV高危型感染，其中與宮頸高等級(jí)病變相關(guān)性最大的HPV16型感染有32例。文獻(xiàn)報(bào)道［13］和本研究均提示，HPV16型作為與宮頸癌關(guān)系最為密切的高危亞型，非常值得關(guān)注。本研究還提示，TCT聯(lián)合HPV分型檢測(cè)，檢查宮頸CINⅡ/Ⅲ敏感度和陰性預(yù)測(cè)值明顯提高，同時(shí)能把宮頸CIN漏診率降到最低，因此是妊娠期宮頸病變最好的篩查方法。妊娠期婦女作為特殊人群，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)利用產(chǎn)前檢查的良好時(shí)機(jī)，應(yīng)用TCT聯(lián)合HPV分型檢測(cè)方法，進(jìn)行廣泛的防癌普查，提前預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)診斷，減少對(duì)母兒的危害［14-15］，同時(shí)降低宮頸癌的發(fā)病率。

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