莫偉波 黎必萬 梁軍 韋有全 檀文好 陸彬堂

目前單純?nèi)橐呀?jīng)在胸部手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但在麻醉和手術(shù)過程中常出現(xiàn)心率、血壓波動(dòng)大、麻醉藥用量過大及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，以及躁動(dòng)等不利情況。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)需要在心臟跳動(dòng)情況下進(jìn)行，由于手術(shù)操作的刺激和心臟位置的變動(dòng)，必然會導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，因此麻醉藥和麻醉方法的合理運(yùn)用顯得尤為重要。本研究通過比較單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯對行OPCAB患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的影響和臨床效果等，以探討適合OPCAB較理想的麻醉方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年12月80例ASAⅠ～Ⅲ級行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，其中男50例，女30例;年齡37～82歲，平均年齡60．8歲;體重47～86 kg;心功能基本正常，代謝狀況穩(wěn)定。隨機(jī)分為A組和B組，每組40例。A組采用全麻復(fù)合胸椎硬膜外阻滯，B組僅全身麻醉。2組一般資料具有均衡性。

1．2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。在監(jiān)護(hù)下給予麻醉前用藥:靜脈推注咪唑安定0．05 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0．5 mg。A組于麻醉誘導(dǎo)前先行胸椎硬膜外麻醉，注入0．5%的布比卡因5 ml，在出現(xiàn)麻醉平面之后進(jìn)行全麻誘導(dǎo):芬太尼 1 μg/kg、異丙酚1 ～2 mg/kg、維庫溴銨0．08 ～0．1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，氣管插管，接Drager-Primus麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳?xì)鈮涸?．99～5．32 kPa。2組術(shù)中間斷靜脈推注芬太尼和維庫溴銨，同時(shí)輔助吸入1%～2%異氟醚維持麻醉，每隔60 min硬膜外腔間斷給予0．5%布比卡因5 ml維持硬膜外麻醉。術(shù)畢靜脈注射阿托品0．5～1 mg，新斯的明1～2 mg，拮抗肌松藥殘余作用后拔除氣管導(dǎo)管。B組行單純?nèi)砺樽?，麻醉誘導(dǎo)用藥同A組，術(shù)中吸入1% ～2%異氟醚，維庫溴銨0．2 mg/kg持續(xù)泵入以維持麻醉，術(shù)中間斷追加適量芬太尼。

1．3 觀測指標(biāo) 監(jiān)測2組患者術(shù)中心率和血壓的變化，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)情況、全麻用藥量、清醒時(shí)間以及拔管的時(shí)間。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血流動(dòng)力學(xué)變化 與麻醉前相比，A組胸椎硬膜外阻滯后需加快擴(kuò)充血容量。A組和B組在誘導(dǎo)時(shí)、插管后、術(shù)中及拔管時(shí)血壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。A組在氣管插管、切皮、術(shù)中探查、拔管時(shí)，HR、BP比較穩(wěn)定，與A組比較B組波動(dòng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表12組患者在麻醉前、術(shù)中，術(shù)后的血壓和心率變化比較n=40，±s

表12組患者在麻醉前、術(shù)中，術(shù)后的血壓和心率變化比較n=40，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

時(shí)間 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)A組 B組A組 B組A組 B組130±11 134±12 81±11 98±11 88±14 87±12誘導(dǎo)時(shí) 106±12* 128±13 64±10* 74±9 80±13 79±16麻醉5 min后 120±19* 132±18 76±9* 88±10 104±16 103±15麻醉50 min后 116±18* 139±18 71±15* 82±15 86±8 86±19拔管時(shí) 109±16* 138±15 77±16* 93±18 82±5* 93±17拔管后麻醉前5 min 113±10 117±12 68±11 73±12 90±5 99±16

2．2 2組患者清醒的各項(xiàng)指標(biāo)比較 與A組比較，B組術(shù)畢至拔氣管時(shí)間明顯延長(P＜0．05)，B組有10例患者在拔管之后出現(xiàn)躁動(dòng)、疼痛等現(xiàn)象，需行鎮(zhèn)靜和止痛處理，而A組所有患者在拔管后均能保持安靜，無煩躁及疼痛等現(xiàn)象;術(shù)畢A組19例(47．5%)患者在15 min內(nèi)清醒并撥出氣管導(dǎo)管，其余的21例患者也均在30 min之內(nèi)清醒、撥管，而在B組則有10例患者30～50 min清醒、撥管。見表2。

表2 2組清醒時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)評定比較

2．3 麻醉用藥量 A組的全麻用藥量明顯少于B組(P＜0．05或 ＜0．01)。見表 3。

表32組全身麻醉維持用藥量n=40，±s

表32組全身麻醉維持用藥量n=40，±s

組別 異氟醚(ml) 阿曲庫銨(mg) 芬太尼(mg)A組19 ±5 73 ±11 0．21 ±0．10 B 組 29±6 148±13 0．40 ±0．20 t值＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 8．328 27．935 5．6569 P值

3 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步，OPCAB經(jīng)證實(shí)是一種可替代體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的安全可行的手術(shù)方式［1］。但是，由于OPCAB過程中心臟位置的改變可引起心臟收縮和舒張功能障礙，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定［2］。因此，OPCAB期間恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖吐樽矸绞降倪x擇，對于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善冠脈供血，維持心肌氧耗的平衡，提供充分的心肌保護(hù)，以及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛等具有重要的意義。

硬膜外阻滯是一種不完善麻醉，單純?nèi)橐灿衅涔逃械牟蛔?，并不能完全抑制麻醉和手術(shù)區(qū)域刺激所導(dǎo)致的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)激素的合成和分泌，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能失調(diào)，抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。此外，術(shù)畢氣管拔管時(shí)的各種刺激的導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高和心率增快，存在發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

全身麻醉復(fù)合胸椎硬膜外阻滯，在T4即可有效的阻斷交感神經(jīng)的作用，明顯減少兒茶酚胺等激素的分泌［4］。同時(shí)副交感神經(jīng)相對興奮和阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張使心率和血壓與麻醉前比較均有不同程度的降低。既往研究表明，在心臟手術(shù)中，胸椎硬膜外阻滯可有效緩解手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)［5］。全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯可明顯減輕心肌損傷。其機(jī)制包括減少頓抑心肌的數(shù)量，改善心肌氧代謝，減少快速性心律失常的發(fā)生，改善冠狀動(dòng)脈舒張功能，增加冠狀動(dòng)脈灌注，并可通過減輕應(yīng)激，減少腎上腺素釋放，從而減少血小板聚集和血栓形成［6－8］。

本研究結(jié)果顯示，與全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯組比較，單純?nèi)砺樽斫M在麻醉誘導(dǎo)至拔管過程中，血壓明顯增高。與麻醉前相比，全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯組血壓下降更明顯，需要加快擴(kuò)充血容量。而全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯組的心率在氣管拔管時(shí)明顯低于單純?nèi)砺樽斫M。表明全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯組更能有效的抑制OPCAB過程中各種刺激所導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)，而且可以有效的抑制氣管拔管時(shí)所導(dǎo)致心率增加，從而起到心血管保護(hù)作用，減少心腦血管并發(fā)癥。

本研究結(jié)果還顯示，與單純?nèi)砺樽肀容^，全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯組患者清醒更快，氣管拔管更早，且麻醉用藥量明顯減少，從而可有效減少麻醉藥物的不良反應(yīng)和呼吸道并發(fā)癥。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)雖然肝素用量也明顯減少，但在硬膜外穿刺和導(dǎo)管置入時(shí)，仍然存在著發(fā)生硬膜外血腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外血腫如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評估和處理，可能會壓迫脊髓，導(dǎo)致包括截癱在內(nèi)的永久性的神經(jīng)損傷。但在本研究中，復(fù)合麻醉組和單純?nèi)榻M均未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫等嚴(yán)重不良后果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，安全實(shí)施胸椎硬膜外阻滯的操作包括術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙的患者，在肝素化前進(jìn)行硬膜外穿刺、置管，術(shù)后至少停用肝素1～2 h且檢測患者凝血功能和血小板計(jì)數(shù)正常后再拔除硬膜外導(dǎo)管。

總之，全身麻醉聯(lián)合胸椎硬膜外阻滯具有明顯的抑制交感神經(jīng)的作用，可抑制OPCAB患者應(yīng)激反應(yīng)，麻醉過程更為平穩(wěn)，麻醉用藥少，患者蘇醒迅速，拔管時(shí)間早，并發(fā)癥少，更有利于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對OPCAB后的心臟有明顯的保護(hù)作用。

1 Abu-Omar Y，Taggart DP．The present status of off-pump coronary artery bypass grafting．Eur J Cardiothorac Surg，2009，36:312-321．

2 Chassot PG，van der Linden P，Zaugg M，et al．Off-pump coronary artery bypass surgery:physiology and anaesthetic management．Br J Anaesth，2004，92:400-413．

3 Ogura T，Morita K，Takeuchi M，et al．Relationship between adrenomedullin and vasopressin-aquaporin system under general anesthesia．Horm Res，2003，59:30-34．

4 Hong JY，Lee SJ，Rha KH，et al．Effects of thoracic epidural analgesia combined with general anesthesia on intraoperative ventilation/oxygenation and postoperative pulmonary complications in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy．J Endourol，2009，23:1843-1849．

5 Casalino S，Mangia F，Stelian E，et al．High thoracic epidural anesthesia in cardiac surgery:risk factors for arterial hypotension．Tex Heart Inst J，2006，33:148-153．

6 Bourke T，Vaseghi M，Michowitz Y，et al．Neuraxial modulation for refractory ventricular arrhythmias:value of thoracic epidural anesthesia and surgical left cardiac sympathetic denervation．Circulation，2010，121:2255-2262．

7 Fant F，Axelsson K，Sandblom D，et al．Thoracic epidural analgesia or patient-controlled local analgesia for radical retropubic prostatectomy:a randomized，double-blind study．Br J Anaesth，2011，107:782-789．

8 Ysasi A，Llorens R，Calderon E，et al．Epidural anesthesia for coronary revascularization in the conscious patient．Rev Esp Anestesiol Reanim，2007，54:499-502．