張毅力 杜紅文

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061

乳腺X線攝影是乳腺癌篩查和早期診斷最主要、最有效的檢查手段。乳腺腫塊是乳腺癌X線表現(xiàn)的重要征象之一。在乳腺X線影像中，腫塊周圍可出現(xiàn)一個(gè)密度比正常脂肪還要低的透明帶，稱為暈環(huán)或暈冕征，腫塊周圍透明帶的表現(xiàn)類型在腫塊良惡性的鑒別中有意義[1-3]。本文旨在探討乳腺癌腫塊周圍暈冕征的出現(xiàn)與乳腺癌其他相關(guān)征象的關(guān)系，以及在乳腺癌的X線診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年7月—2012年9月X線表現(xiàn)為腫塊型的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌94例，所有患者均未經(jīng)任何介入性檢查、活檢、手術(shù)或藥物治療。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)?；颊呷繛榕裕鶠槿橄賳蝹?cè)單發(fā)病灶，年齡36～82歲，平均年齡53.15歲。

1.2 X線檢查

采用芬蘭PLANMED公司數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)，所有患者均攝有雙側(cè)乳腺頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）圖像。

1.3 圖像分析與測(cè)量

依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System，BIRADS）將乳腺實(shí)質(zhì)的X線表現(xiàn)分為4種類型（也稱ACR分型）。Ⅰ型（脂肪型乳腺）：乳腺內(nèi)幾乎全部為脂肪組織所替代，腺體結(jié)構(gòu)≤25%；Ⅱ型（少量腺體型乳腺）：乳腺內(nèi)散在分布的纖維腺體，腺體結(jié)構(gòu)26%～50%；Ⅲ型（多量腺體型乳腺）：乳腺內(nèi)腺體分布不均勻，呈不均勻致密表現(xiàn)，腺體結(jié)構(gòu)51%～75%。Ⅳ型（致密型乳腺）：乳腺組織非常致密，腺體結(jié)構(gòu)＞75%。根據(jù)腫塊最大徑，將腫瘤分為T1、T2、T3組：T1＜2 cm， T2為2～5 cm，T3＞5 cm。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，分為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。

本組Ⅰ型22例、Ⅱ型35例、Ⅲ型21例、Ⅳ型16例；T129例、T251例，T314例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例。

乳腺癌周圍暈冕征的測(cè)量方法：乳腺癌腫塊周圍比正常脂肪密度還要低的透明帶陰影，即暈冕征。5M圖像顯示器上，在乳腺癌腫塊周圍低密度帶顯示最明顯的圖像（CC位或MLO位）中測(cè)量最寬處的距離，以mm為單位。內(nèi)側(cè)以腫塊邊緣為界，外側(cè)以目測(cè)腫塊周圍低密度透明陰影的最遠(yuǎn)處為界。以病變周圍出現(xiàn)透明帶為陽(yáng)性，無(wú)透明帶出現(xiàn)為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用兩組或多組頻數(shù)分布的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫塊型乳腺癌X線表現(xiàn)

本組資料根據(jù)TNM分期，T1期腫塊 29例、T2期腫塊51例、T3期腫塊14例。表現(xiàn)為圓形或卵圓形21例、分葉狀25例、不規(guī)則形48例。邊緣有毛刺者48例，腫塊伴有鈣化39例。

2.2 暈冕征的表現(xiàn)

暈冕征是乳腺癌腫塊周圍比正常脂肪密度更低的區(qū)域，呈帶狀，寬窄不一，可圍繞腫塊一周（圖1），也可圍繞其部分（圖2）。內(nèi)側(cè)以腫塊邊緣為界，外側(cè)以目測(cè)腫塊周圍低密度透明陰影的最遠(yuǎn)處為界。94例腫塊型乳腺癌中，暈冕征出現(xiàn)率達(dá)70.2%（66例），寬度為4～12 mm，平均為8.3 mm（圖3）。類圓形或橢圓形腫塊周圍暈冕征較窄，分葉狀及不規(guī)則形腫塊較寬。邊緣有毛刺生長(zhǎng)的腫塊周圍暈冕征寬度可達(dá)12 mm。多數(shù)可在CC位和MLO位同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)僅在CC位顯示，單純?cè)贛LO位顯示者少見。

2.3 暈冕征與正常乳腺X線分型的關(guān)系

本組94例中，暈冕征在各種乳腺X線分型中均可出現(xiàn)，較易出現(xiàn)在退化的脂肪型乳腺（表1），常圍繞整個(gè)腫塊的一周（占61.9%）（表2）；其他類型乳腺中，暈冕征多為部分性，主要存在于腫塊邊緣的脂肪成分多的一側(cè)（圖3），圍繞腫塊一周者僅占17.8%， 明顯低于脂肪型乳腺。

表1 暈冕征與乳腺X線分型的關(guān)系

表2 暈冕征的完整性與乳腺X線分型的關(guān)系

2.4 暈冕征與腫塊型乳腺癌X線表現(xiàn)的關(guān)系

暈冕征在不同大小、形態(tài)及伴隨征象的腫塊中均可出現(xiàn)（表3）。94例腫塊型乳腺癌中，暈冕征的陽(yáng)性率為70.2%，其中T1、T2、T3的陽(yáng)性率分別為79.3%、64.7%、71.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.387）。腫塊的形態(tài)不同，暈冕征陽(yáng)性率也不相同，圓形或類圓形腫塊為47.6%、分葉狀腫塊為68.0%、不規(guī)則形腫塊為81.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。暈冕征更易出現(xiàn)于邊緣有毛刺的腫塊，其陽(yáng)性率達(dá)87.5%，顯著高于邊緣清晰無(wú)毛刺征象腫塊的52.2%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。腫塊伴鈣化與不伴鈣化暈冕征的陽(yáng)性率分別為74.4%和67.3%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.459）。

2.5 暈冕征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本組病例腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者34例，占總數(shù)的36.2%，暈冕征的出現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)（表4）。

表3 暈冕征與腫塊型乳腺癌X線表現(xiàn)的關(guān)系

表4 暈冕征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

早在20世紀(jì)70～80年代，即有學(xué)者關(guān)注到在乳腺癌X線影像中腫塊周圍可觀察到密度比正常脂肪更低的一個(gè)透明帶帶，稱為暈冕征。其存在與腫塊周圍的脂肪有關(guān)，多出現(xiàn)在硬癌周圍。寬窄不一，可圍繞腫塊一周，也可部分存在。寬5～10 mm，內(nèi)緣依腫塊或結(jié)節(jié)表面，易確定，外緣模糊不清、彎曲、多環(huán)。與圍繞乳腺囊腫、纖維腺瘤等良性腫塊周圍的透明暈環(huán)征象不同，暈環(huán)被認(rèn)為是良性征象，只有1～2 mm寬，寬窄均勻，是腫塊對(duì)周圍脂肪壓迫所致[4]。

本研究94例腫塊型乳腺癌中，暈冕征的出現(xiàn)率達(dá)70.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的76%相近[5]。研究顯示，腫塊周圍的低密度透明帶僅出現(xiàn)在腫塊周圍是脂肪組織時(shí)[1]。本組顯示，暈冕征在各種乳腺背景中都可觀察到，其中以退化型乳腺最多見，達(dá)90.9%，在其他類型乳腺中的出現(xiàn)率也都超過60%。透明帶可圍繞一周，也可是部分顯示，部分顯示有透明帶的腫塊周圍多為脂肪組織。本研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪型乳腺中，暈冕征多是完整的；而在非脂肪型乳腺中，暈冕征多是部分的。以上2種不同乳腺類型暈冕征的完整性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。暈冕征的存在與腫塊大小無(wú)線性關(guān)系（P=0.387），本組研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 腫塊形態(tài)與腫塊周圍暈冕征的出現(xiàn)相關(guān)（P=0.018），分葉狀和不規(guī)則形腫塊較類圓形腫塊周圍更易觀察到密度低的透明帶。邊緣有毛刺征象的腫塊周圍暈冕征象出現(xiàn)率較無(wú)毛刺者高（P=0.000）。后者與文獻(xiàn)報(bào)道的暈環(huán)征象在邊緣銳利的腫瘤周圍更易觀察到的觀點(diǎn)不同[6]。本研究結(jié)果顯示，腫塊越不規(guī)則、邊緣毛糙且毛刺越多，其周圍透亮的低密度帶越明顯，寬度越大。另外，腫塊有無(wú)鈣化、腋下有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與暈冕征的存在無(wú)明顯關(guān)系。

學(xué)者們認(rèn)為，腫塊周圍透明帶的出現(xiàn)原理是人視網(wǎng)膜對(duì)腫塊在超強(qiáng)的不同密度背景下產(chǎn)生的視錯(cuò)覺，即馬赫效應(yīng)。Gaodrenn利用光學(xué)密度測(cè)量方法，選擇10例腫塊周圍低密度帶明顯的乳腺癌病例，分別在腫塊周圍4個(gè)方向以5 mm的間隔進(jìn)行光密度測(cè)量，結(jié)果顯示腫瘤周圍的低密度暈環(huán)密度與遠(yuǎn)離腫瘤的脂肪密度無(wú)顯著差異，推斷腫塊周圍透亮的低密度陰影為視錯(cuò)覺[7]。 而且這種現(xiàn)象不能用光學(xué)放大的方法進(jìn)行放大[8-9]。我們認(rèn)同腫塊周圍的暈冕征象為視錯(cuò)覺，因?yàn)樵谟^察中部分病例的正常纖維腺體、胸大肌及較大淋巴結(jié)周圍同樣可觀察到這種低密度帶存在，但這種現(xiàn)象并不總是存在，出現(xiàn)率并不高；在相同密度的乳腺背景下和乳腺癌腫塊的大小、形態(tài)、邊緣結(jié)構(gòu)相似的情況下，癌周圍暈冕征象也都存在，因此對(duì)視錯(cuò)覺學(xué)說仍有待進(jìn)一步研究。

乳腺纖維腺瘤和乳腺囊腫等良性病變周圍的低密度帶1～2 mm寬，寬窄均勻，稱為暈環(huán)。乳腺癌腫塊周圍的低密度帶4～12 mm寬，寬窄不均勻，稱為暈冕。在形態(tài)規(guī)則、邊緣較為光滑的乳腺癌腫塊周圍，其透明帶也較良性病變寬。因此認(rèn)為，暈冕征象可作為輔助征象在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中發(fā)揮一定作用。

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