王麗君汪登斌 費(fèi)曉春

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科，上海 200127

2003版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO) 乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)中，將乳腺大汗腺癌定義為一種90%以上腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)和免疫表型的乳腺浸潤(rùn)癌[1]。乳腺大汗腺癌占乳腺惡性腫瘤的0.3%～4.0%[2]。2012版WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)將這類(lèi)癌重新定義為具有大汗腺細(xì)胞學(xué)特征的任何類(lèi)型的浸潤(rùn)性癌，并將其改為“伴大汗腺分化的癌”這一術(shù)語(yǔ)[3]。實(shí)際上，大汗腺分化不僅可見(jiàn)于非特殊類(lèi)型的浸潤(rùn)性癌，還可見(jiàn)于一些浸潤(rùn)癌的特殊類(lèi)型（小葉癌、小管癌、微乳頭狀癌及髓樣癌等），甚至可見(jiàn)于導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）[4]。

乳腺大汗腺癌通常不表達(dá)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR），但常表達(dá)雄激素受體（androgen receptor，AR）。因此，大汗腺癌的分子分型通常為三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）或HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌（HER-2-overexpressing type breast cancer）[5-6]。TNBC常進(jìn)展較快，惡性度高，預(yù)后不良[7]。Tanaka等[5]及Takeuchi等[8]研究表明，乳腺大汗腺癌與其他類(lèi)型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的預(yù)后相似。然而，Tsutsumi等[6]認(rèn)為，大汗腺型TNBC（apocrine-type TNBC）預(yù)后與非大汗腺型TNBC（non-apocrine-type TNBC）不同，應(yīng)加以區(qū)分。Dellapasqua等[9]研究表明單純大汗腺癌（ER陰性、PR陰性、AR陽(yáng)性）預(yù)后較IDC差；乳腺大汗腺癌（ER或PR陽(yáng)性、AR陰性）預(yù)后與IDC相似。另外，針對(duì)AR的靶向治療也可應(yīng)用于乳腺大汗腺癌的治療[9]。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳腺大汗腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道較少，僅見(jiàn)于個(gè)別病例報(bào)道[10-13]。本研究主要目的是分析乳腺大汗腺癌的MRI及X線表現(xiàn)，探討乳腺大汗腺癌的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2009年9月—2013年5月于本院經(jīng)病理證實(shí)的乳腺大汗腺癌共19例，均為女性，平均年齡為66.8歲(51～87歲)。16例患者為絕經(jīng)后期、3例為絕經(jīng)前期。所有患者均為單側(cè)發(fā)病。15例以捫及乳腺腫塊就診、1例以捫及腋窩腫塊就診、3例以體檢發(fā)現(xiàn)乳腺病灶就診。19例患者中，1例有乳腺癌家族史，1例有對(duì)側(cè)乳腺癌手術(shù)史。

1.2 檢查方法

10例患者的MRI檢查采用Aurora 公司1.5T乳腺專(zhuān)用磁共振（dedicated breast magnetic resonance imaging，DBMRI）及乳腺專(zhuān)用線圈掃描?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂至線圈內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺區(qū)及雙側(cè)腋窩區(qū)。層厚1.1 mm或0.72 mm，采用SPIRAL RODEO模式掃描。先獲取平掃圖像，注射釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriaminepentaacid，Gd-DTPA）（Magnevist, Germany）后90 s進(jìn)行第1期增強(qiáng)掃描，第2～4期增強(qiáng)掃描時(shí)間間隔均為180 s，單期掃描層數(shù)為160層或250層。3例患者采用GE公司 1.5T Signal HD EXCITE磁共振和乳腺專(zhuān)用相控陣表面線圈，掃描序列包括：①雙乳矢狀位T2WI；②乳腺評(píng)估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，先獲取平掃圖像，注入Gd-DTPA后連續(xù)無(wú)間隔采集6個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為64 s，層數(shù)104層，層厚1.2 mm。③橫斷面彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取1000 s/mm2。13例患者乳腺X線攝影采用GE公司Senographe 2000D全野數(shù)字化乳腺機(jī)，常規(guī)頭尾位（craniocaudal，CC）、內(nèi)外斜位攝片（mediolateral oblique，MLO）。

1.3 圖像處理

10例乳腺M(fèi)RI圖像后處理在Aurora后處理工作站完成，自動(dòng)獲取減影圖像、偽彩圖像（紅色代表流出型，粉色代表平臺(tái)型，黃色代表上升型），并繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。3例乳腺M(fèi)RI圖像后處理在GE后處理工作站上完成，繪制病灶的TIC，測(cè)量病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)結(jié)果

19例乳腺大汗腺癌的組織病理學(xué)結(jié)果見(jiàn)表1。巨檢測(cè)量病灶的中位大小為1.5 cm（0.6～6 cm）。病灶發(fā)生于外上象限者9例、外下象限者3例、內(nèi)上象限者3例、內(nèi)下象限者2例，另外2例為多發(fā)病例。病理類(lèi)型為浸潤(rùn)性大汗腺癌17例、原位大汗腺癌伴多灶浸潤(rùn)1例、DCIS伴大汗腺癌分化及微浸潤(rùn)1例。分子分型多為T(mén)NBC（89.5%），HER-2過(guò)表達(dá)型占10.5%。

表1 19例乳腺大汗腺癌的組織病理學(xué)結(jié)果

2.2 乳腺X線表現(xiàn)

乳腺X線表現(xiàn)，13例中腫塊8例（圖1A）、結(jié)構(gòu)扭曲4例（圖2A）、未見(jiàn)明顯異常 1例。8例腫塊中，邊緣模糊7例、邊緣毛刺者1例。13例中，有4例伴有微小鈣化。在X線上，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）分類(lèi)為1類(lèi)1例、4類(lèi)11例、5類(lèi)1例。

2.3 乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)

13例乳腺大汗腺癌的MRI表現(xiàn)見(jiàn)表2。在M R I上，乳腺大汗腺癌多表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化（76.9%），邊緣毛刺者6例（圖1B），邊緣不規(guī)則者4例；3例表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，分別為區(qū)域性強(qiáng)化1例（圖2）、多區(qū)域性強(qiáng)化1例、彌漫性強(qiáng)化1例。13例中，3例為多灶性病例，2例為多中心性病例（圖3）。病灶的TIC類(lèi)型多為流出型（92.3%）。3例行DWI及T2掃描。3例病灶在DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，其ADC值分別為0.95×10-3mm2/s、0.94×10-3mm2/s和0.87×10-3mm2/s。3例中，T2WI顯示2例胸肌前水腫陽(yáng)性。在MRI上，BI-RADS分類(lèi)為4C類(lèi)2例、5類(lèi)11例。

圖1 左乳浸潤(rùn)性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X線示左乳內(nèi)側(cè)高密度腫塊，腫塊部分邊緣見(jiàn)毛刺，腫塊內(nèi)見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化；B：T1增強(qiáng)圖像示左乳內(nèi)上象限不規(guī)則腫塊，邊緣見(jiàn)毛刺，內(nèi)部明顯不均勻強(qiáng)化；C：鏡下示腫瘤細(xì)胞異型增生，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性（HE，×100）

圖2 右乳浸潤(rùn)性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X線(CC位)示右乳外側(cè)腺體密度增高，結(jié)構(gòu)扭曲；B：矢狀位T2WI示右乳內(nèi)低信號(hào)病灶（箭頭），可見(jiàn)胸肌前水腫（箭頭）；C：DWI示腫塊呈高信號(hào)，ADC值為0.95×10-3 mm2/s；D：T1增強(qiáng)圖像示右乳外上區(qū)域性強(qiáng)化病灶，內(nèi)部強(qiáng)化不均

圖3 右乳浸潤(rùn)性大汗腺癌影像表現(xiàn) A：T1增強(qiáng)圖像示右乳內(nèi)多發(fā)不規(guī)則腫塊，內(nèi)部強(qiáng)化均勻，右乳皮膚彌漫水腫增厚；B：最大密度投影（MIP）示右乳內(nèi)多中心病灶，右乳血管較對(duì)側(cè)增多、增粗，周?chē)苷麝?yáng)性

表2 13例乳腺大汗腺癌的MRI表現(xiàn)

3 討論

乳腺大汗腺癌的發(fā)病平均年齡為52～63.4歲，年齡范圍為21～92歲[5-6,8-9,14-15]，較乳腺癌發(fā)病年齡高[5-6,8]。本組乳腺大汗腺癌的平均年齡66.8歲，多為絕經(jīng)后期女性，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。Takeuchi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，9.1%的大汗腺癌存在多中心病灶。本研究中，10.5%的乳腺大汗腺癌病例存在多中心性病灶，與文獻(xiàn)相仿。Dellapasqua等[9]研究發(fā)現(xiàn)，大汗腺癌患者對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非特殊類(lèi)型IDC對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。因此，乳腺大汗腺癌治療后應(yīng)密切隨訪。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺大汗腺癌在乳腺X線上多表現(xiàn)為邊緣模糊的腫塊，其次為結(jié)構(gòu)扭曲，部分病例伴微小鈣化。部分乳腺大汗腺癌在X線上無(wú)異常發(fā)現(xiàn)[12-13]，本組有1例如此。13例中，共12例BIRADS分類(lèi)在4類(lèi)以上，X線易診斷為惡性腫瘤。然而，邊緣模糊、結(jié)構(gòu)扭曲及微小鈣化并非乳腺大汗腺癌的特征性征象，定性診斷仍需病理活檢。

乳腺大汗腺癌在MRI上可表現(xiàn)為邊界清楚、明顯強(qiáng)化的腫塊，TIC為流出型[12]。也可表現(xiàn)為斑片狀強(qiáng)化，TIC為平臺(tái)型[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺大汗腺癌多表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，邊緣多為毛刺狀及不規(guī)則，與其他類(lèi)型TNBC不同。TNBC在MRI上多表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，內(nèi)部強(qiáng)化以環(huán)形強(qiáng)化多見(jiàn)[16]。乳腺大汗腺癌的TIC以流出型為主，與TNBC的TIC類(lèi)型相似[16]。TNBC的ADC值平均為1.034×10-3mm2/s，較非TNBC高[16]。本研究中，3例行DWI掃描的結(jié)果顯示，乳腺大汗腺癌的ADC值較低，與非TNBC相仿。然而，由于本組病例數(shù)較少，需進(jìn)一步大樣本的研究來(lái)證實(shí)。3例中，2例胸肌前水腫陽(yáng)性。胸肌前水腫為惡性征象，與淋巴管內(nèi)癌栓相關(guān)[17]。但這2例病理均未見(jiàn)淋巴管內(nèi)癌栓，可能與病理取材有關(guān)。13例行MRI檢查患者中，BI-RADC分類(lèi)均在4C以上，易診斷為惡性腫瘤。但毛刺狀邊緣、流出型曲線、ADC值較低、胸肌前水腫等惡性征象并非乳腺大汗腺癌所特有，常見(jiàn)于非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌。因此，定性診斷仍需病理活檢。

綜上所述，乳腺大汗腺癌多見(jiàn)于老年女性，多為T(mén)NBC。在乳腺X線上多表現(xiàn)為邊緣模糊的腫塊，部分病例伴微小鈣化。在MRI上多表現(xiàn)為邊緣毛刺的腫塊，TIC多為流出型。乳腺大汗腺癌在影像學(xué)上多表現(xiàn)為惡性腫瘤征象，無(wú)特征性表現(xiàn)，但其多中心性病灶比例和對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)前應(yīng)行MRI檢查評(píng)估，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

[1]TAVASSOLI F A, DEVILEE P.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs [M].Lyon:IARC Press, 2003.

[2]WEIGELT B, HORLINGS H M, KREIKE B, et al.Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types [J].J Pathol,2008, 216(2): 141-150.

[3]LAKHANI S R, ELLIS I O, SCHNITT S J, et a1.WHO classification of tumours of the breast.World Health Organization classification of tumours [M].4th ed.Lyon:IARC Press, 2012.

[4]劉標(biāo), 周曉軍.解讀2012年WHO乳腺腫瘤分類(lèi)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2012, 28(11): 1185-1187.

[5]TANAKA K, IMOTO S, WADA N, et al.Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients [J].Breast J, 2008, 14(2):164-168.

[6]TSUTSUMI Y.Apocrine carcinoma as triple-negative breast cancer: novel definition of apocrine-type carcinoma as estrogen/progesterone receptor-negative and androgen receptor-positive invasive ductal carcinoma [J].Jpn J Clin Oncol, 2012, 42(5): 375-386.

[7]MINáR L, HVIZDOVá M, WEINBERGER V, et al.Triple negative breast cancer-prognostically highly unfavourable group cancer of breast [J].Ceska Gynekol,2012, 77(2): 132-138.

[8]TAKEUCHIH,TSUJIK,UEOH,etal.Clinicopathological feature and long-term prognosis of apocrine carcinoma of the breast in Japanese women [J].Breast Cancer Res Treat, 2004, 88(1): 49-54.

[9]DELLAPASQUA S, MAISONNEUVE S, VIALE G, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome of apocrine breast cancer [J].Clin Breast Cancer, 2013,13(2): 95-102.

[10]UNAL E,FIRAT A,GUNES P,etal.Apocrine carcinoma of the breast: clinical, radiologic, and pathologic correlation [J].Breast J, 2007, 13(6): 617-618.

[11]張艷華, 李潔冰, 王雷.乳腺大汗腺癌超聲表現(xiàn)1例 [J].中華超聲影像學(xué)雜志, 2005, 14(11): 846.

[12]YAMAZAKI M, NAGATA Y, MONJIS, et al.Apocrine carcinoma of the breast [J].J Uoeh, 2011, 33(4):293-301.

[13]胡祖健, 徐海濱, 何俊玲, 等.乳腺大汗腺癌臨床病理及預(yù)后分析 [J].實(shí)用腫瘤雜志, 2011, 5(6): 520-522.

[14]KASASHIMA S, KAWASHIMA A, OZAKI S, et al.Expression of 5α-reductase in apocrine carcinoma of the breast and its correlation with clinicopathological aggressiveness [J].Histopathology, 2012, 60(6): E51-E57.

[15]ALVARENGA C A, PARAVIDINO P I, ALVARENGA M, et al.Reappraisal of immunohistochemical profiling of special histological types of breast carcinomas: a study of 121 cases of eight different subtypes [J].J Clin Pathol, 2012, 65(12): 1066-1071.

[16]YOUK JH, SON E J, CHUNG J, et al.Triplenegative invasive breast cancer on dynamic contrastenhanced and diffusion-weighted MR imaging: comparis on with other breast cancer subtypes [J].Eur Radiol, 2012,22(8): 1724-1734.

[17]UEMATSUT, KASAMI M, WATANABE J.Is evaluation of the presence of prepectoral edema on T2-weighted with fat-suppression 3 T breast MRI a simple and readily available noninvasive technique for estimation of prognosis in patients with breast cancer? [J].Breast Cancer, 2013[Epub ahead of print].