徐忠孜 曾涵江 張麗芝 余建群 羅藝 陳冬冬 李學(xué)明

四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041

乳腺黏液癌是一種特殊類型的浸潤(rùn)性乳腺癌，約占原發(fā)性乳腺癌的1%～6%[1]，易誤診，具有腫瘤生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率低等特征[2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將其定義為含有大量細(xì)胞外黏液，以及顯微鏡下可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞內(nèi)和周圍的黏液[3]。根據(jù)病灶有無(wú)浸潤(rùn)性導(dǎo)管上皮成分，又分為單純型和混合型黏液癌[4]。黏液癌預(yù)后好于其他導(dǎo)管癌或小葉癌，單純型較混合型預(yù)后更好[2]。黏液癌是一種值得關(guān)注的乳腺癌組織學(xué)類型，鑒別這兩種類型的黏液癌尤為重要。本文目的是探討乳腺黏液癌X線、CT與超聲表現(xiàn)的相關(guān)性及其病理組織學(xué)基礎(chǔ)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和臨床診斷正確率。

1 資料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月—2013年1月本院穿刺活檢或手術(shù)病理診斷為乳腺癌的患者5614例，其中黏液癌64例（1.1%）。將同時(shí)具有手術(shù)病理和影像資料的33例患者納入研究，其中單純型17例、混合型16例。年齡26～79歲，平均52歲。所有患者均行超聲和X線檢查，其中20例同時(shí)進(jìn)行CT檢查。

1.2 儀器和方法

X線檢查使用SIEMENS公司MAMMOMAT Novation DR型數(shù)字乳腺機(jī)，拍攝標(biāo)準(zhǔn)頭尾位（cranial caudal，CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）圖像。乳腺大體分型為以脂肪為主型、混合型和致密型。X線圖像上病灶描述為軟組織腫塊、局灶性非對(duì)稱致密或結(jié)構(gòu)扭曲。腫塊大小為X線測(cè)量的最大徑線。腫瘤的邊界根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分為3種類型[5]：邊界清楚、淺分葉；邊界不清、不規(guī)則；毛刺狀。單獨(dú)觀察鈣化的形態(tài)和分布。

超聲檢查采用PHILIPS公司ATL5000和SIEMENS公司Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz。根據(jù)超聲BI-RIDS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察腫塊形狀（長(zhǎng)徑方向與皮膚一致與否）、回聲類型（高回聲、低回聲、等回聲或混合回聲）、邊界（清楚或模糊、微小分葉或毛刺）、后方回聲特征、鈣化及血流分布等。同時(shí)注意聲束的穿透程度。

12例患者行CT平掃，8例行CT增強(qiáng)掃描，分別采用PHILIPS公司Brilliance 64層多排螺旋CT機(jī)，SIEMENS公司Sensation16層多排螺旋CT機(jī)和Definition雙源CT機(jī)進(jìn)行胸部掃描，掃描范圍從頸根部至雙腎上極，層厚5 mm。觀察腫塊的形態(tài)、大小、密度、邊界、周圍結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描測(cè)量強(qiáng)化程度。

X線和CT圖像首先由1名有經(jīng)驗(yàn)的心胸放射診斷醫(yī)師對(duì)以上指標(biāo)分析，再由另1名高年資放射醫(yī)師診斷審核。若有分歧，通過(guò)討論協(xié)商達(dá)到一致。超聲由高年資超聲醫(yī)師操作、診斷。比較單純型與混合型黏液癌的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)、病理組織特征和腫瘤平均最大徑，分析影像學(xué)表現(xiàn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與不同病理類型的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)包。用t檢驗(yàn)比較不同類型黏液癌患者年齡、腫瘤最大徑有無(wú)差異，用χ2檢驗(yàn)比較兩種黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，及黏液癌病理分型對(duì)X線圖像上病灶邊界的表現(xiàn)有無(wú)影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn)

病理證實(shí)33例黏液癌患者中，單純型17例、混合型16例。除1例混合型黏液癌患者以右乳疼痛為主訴外，其余均以乳腺包塊就診。15例病變位于外上象限，21例僅有局部病灶而無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例存在區(qū)域淋巴結(jié)受累，2例混合型黏液癌證實(shí)有腰椎轉(zhuǎn)移。32例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和1例行腋窩前哨淋巴結(jié)切除活檢的樣本中，單純型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（11.8%）較混合型黏液癌（50%）低（P＜0.05）。33例腫瘤平均最大徑3.3 cm，單純型黏液癌比混合型略?。?.2 cm vs.3.4 cm）。最大徑＜1.5 cm者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。17例單純癌與16例混合癌的臨床和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較見(jiàn)表1。

表1 單純型與混合型黏液癌臨床特征和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線表現(xiàn)33例患者中，脂肪為主型乳腺19例、混合型乳腺8例、致密型乳腺6例。X線圖像29例顯示為軟組織腫塊、4例表現(xiàn)為局灶性非對(duì)稱致密。1例患者X線上可見(jiàn)雙乳多發(fā)邊界清楚的腫塊，查體可觸及其中一個(gè)腫塊，活檢證實(shí)為單純型黏液癌。33例X線上測(cè)量的腫瘤最大徑為1.5～7.0 cm，平均2.8 cm。17例單純型黏液癌中表現(xiàn)為局限性邊界清楚的結(jié)節(jié)13例（13/17，76%）（P＜0.01）（圖1）；邊界不清的不規(guī)則致密影4例（4/17，24%）。這4例邊緣不規(guī)則單純型癌X線平均最大徑比13例邊界清楚的單純型癌小（2.1 cm vs.3.8 cm）。所有混合型黏液癌均表現(xiàn)為邊界不清或毛刺狀腫塊（P＜0.01）（圖2、表2）。X線上毛刺表現(xiàn)和腫塊所含黏液成分比例減少與組織學(xué)所見(jiàn)的邊緣浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān)。2例單純型和5例混合型黏液癌X線顯示腫瘤相關(guān)鈣化，其中1例活檢樣本鈣化與腫瘤內(nèi)黏液成分有關(guān)，另6例鈣化在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分中。5例混合型黏液癌鈣化中3例為簇狀、沙礫樣鈣化，其中3例尚見(jiàn)腫瘤外鈣化；單純型黏液癌組僅1例見(jiàn)輪廓外鈣化。

2.2.2 超聲表現(xiàn)超聲檢查所有病灶均表現(xiàn)為腫塊，且21例長(zhǎng)徑方向與皮膚一致。腫塊邊界特征與X線相似，邊界清楚腫塊僅見(jiàn)于單純型黏液癌（14/17），而邊界不清在混合型黏液癌（n=16）中比單純型黏液癌（n=3）多見(jiàn)（表2）。13例（76%）單純型黏液癌相對(duì)皮下脂肪為均勻或不均勻等回聲，另4例為低回聲。9例腫塊有輕度后方回聲增強(qiáng)，3例有聲影?；芈曀p或增強(qiáng)與黏液含量無(wú)關(guān)。而所有混合型黏液癌均為不均勻低回聲實(shí)性腫塊，與黏液含量無(wú)關(guān)。11例后方明顯聲影，1例后方回聲增強(qiáng)。

2.2.3 CT表現(xiàn)在20例行CT評(píng)估的腫瘤中，單純型黏液癌10例、混合型黏液癌10例。單純型黏液癌組中8例（80%）CT圖像上呈邊界清楚的局限性結(jié)節(jié)，平均CT值24.5 HU，且均無(wú)明顯強(qiáng)化（圖2）；另2例中，1例邊界不清，1例為多發(fā)結(jié)節(jié)。所有混合型黏液癌均為邊界不清彌漫性病灶，平均CT值27.7 HU，增強(qiáng)掃描多為不均勻明顯強(qiáng)化（圖3）。

圖1 左乳單純型黏液癌的影像學(xué)及病理表現(xiàn)A：X線示邊界較清楚的腫塊，邊緣鈣化；B：彩色多普勒超聲示邊界清楚的等回聲腫塊和點(diǎn)線狀血流信號(hào)； C：顯微圖像示細(xì)胞外大量黏液（HE，×100）

表2 單純型與混合型黏液癌影像學(xué)表現(xiàn)與病理結(jié)果對(duì)照

圖2 右乳單純型黏液癌影像學(xué)及病理表現(xiàn)A：CT平掃示右乳外上象限腫塊邊界清楚（白箭頭）；B：顯微圖像示片團(tuán)狀排列的腫瘤細(xì)胞鑲嵌在黏液湖中，邊界清楚（黑箭頭）（HE，×100）

3 討論

3.1 臨床特征

乳腺黏液癌罕見(jiàn)，占所有浸潤(rùn)性乳腺癌的1%～6%，但至少有2%的腫瘤在確診時(shí)是單純型或接近單純型黏液癌。此類腫瘤的非黏液與黏液區(qū)域面積之比、細(xì)胞外黏液湖與癌細(xì)胞巢面積之比存在個(gè)體差異[1,6]。一方面，由于單純型黏液癌預(yù)后比混合型好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更少，且混合型的臨床特點(diǎn)和生存率類似浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，所以鑒別兩者很重要[2]。另一方面，單純型黏液癌除外侵及局部皮膚者，均可采取保乳手術(shù)治療，且絕大多數(shù)可治愈[7]。因此，正確分型對(duì)治療方案的選擇和患者預(yù)后有指導(dǎo)意義。目前影像學(xué)檢查對(duì)黏液癌特征認(rèn)識(shí)不足，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)同時(shí)比較兩種類型黏液癌的臨床、影像及病理表現(xiàn)，探討其相關(guān)性的研究報(bào)道。

文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺黏液癌最常表現(xiàn)為絕經(jīng)后婦女觸及乳房腫塊[2]。本組患者平均年齡為52歲，與日本文獻(xiàn)報(bào)道的42～55歲符合，但西方國(guó)家報(bào)道的平均年齡更高[8]。另外，可觸及腫塊是本組大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)。

混合型黏液癌較單純型黏液癌惡性程度高，淋巴結(jié)和淋巴管受累更常見(jiàn)[2,8]。本組混合型黏液癌有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例，單純型黏液癌僅有2例。Conant等[9]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨黏液比例降低而增加。單純型黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與低齡、非整倍性、高核級(jí)或雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性受體狀態(tài)相關(guān)[10]。

3.2 影像與病理聯(lián)系

單純型黏液癌的所有區(qū)域都含有大量細(xì)胞外黏液，彌漫呈片狀或小囊狀突入乳腺間質(zhì)中，小島狀或不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞團(tuán)漂浮在豐富的細(xì)胞外黏液基質(zhì)中，黏液占腫瘤總體積至少33%[11]。本研究中，多數(shù)黏液癌在X線圖像上表現(xiàn)為腫塊，而不同類型腫塊的邊界特點(diǎn)不同。單純型黏液癌以邊界清楚的結(jié)節(jié)多見(jiàn)，可伴分葉。然而，所有混合型黏液癌均表現(xiàn)為邊界不清或毛刺狀腫塊，與黏液所占比例無(wú)關(guān)。顯微玻片上，單純型黏液癌可見(jiàn)大量黏液湖存在。對(duì)于單純型黏液癌，黏液比例高是一種有利預(yù)后因素，一方面可能由于大量黏液起機(jī)械屏障的作用而減少腫瘤細(xì)胞向邊緣浸潤(rùn)，另一方面由于黏液的存在減弱了腫瘤侵襲生物學(xué)行為[6]。單純型黏液癌組除2例因癌旁纖維組織增生、泡沫細(xì)胞聚集伴陳舊性出血而邊界不清外，其余腫瘤邊界清楚。然而，X線上4例病灶邊界不清，可能受檢查技術(shù)的限制，或患者乳腺屬致密型或混合型，而腫塊密度較低，被周圍纖維腺體組織掩蓋?；旌闲宛ひ喊┲屑扔写罅考?xì)胞外黏液的區(qū)域，又含有缺乏細(xì)胞外黏液的浸潤(rùn)性癌區(qū)域，細(xì)胞外黏液至少占整個(gè)腫瘤的25%[11]，浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞可向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，故X線表現(xiàn)為邊界不規(guī)則腫塊，有時(shí)可見(jiàn)毛刺。另外，大部分單純癌纖維間質(zhì)缺乏或稀疏，而混合癌中非黏液浸潤(rùn)成分的纖維間質(zhì)豐富，這也可能導(dǎo)致腫瘤邊緣不清楚。這些特征反映混合型黏液癌的生物學(xué)行為更具侵襲性。

2例單純型黏液癌和5例混合型黏液癌有腫瘤相關(guān)鈣化，比浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鈣化少見(jiàn)，而常在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分中，腫瘤外的微鈣化可能與周圍腺體的纖維囊性病有關(guān)。

Lam等[12]報(bào)道，黏液癌超聲最常表現(xiàn)為囊實(shí)混合性成分、后方回聲增強(qiáng)和微分葉狀邊界。本研究中，單純型黏液癌多為相對(duì)于皮下脂肪的等回聲腫塊，而混合癌均為低回聲，回聲特點(diǎn)與組織學(xué)類型相關(guān)，提示腫塊回聲特點(diǎn)可能預(yù)測(cè)組織類型。由于混合型黏液癌實(shí)性成分多，腫瘤細(xì)胞排列緊密，因此后方聲影更常見(jiàn)（69%）。浸潤(rùn)性癌為不規(guī)則低回聲伴聲影，與腫瘤結(jié)締組織有關(guān)。混合型黏液癌超聲表現(xiàn)反映腫瘤的浸潤(rùn)性生物學(xué)特性。此外，超聲操作簡(jiǎn)便。對(duì)高度懷疑癌的患者可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，提高診斷準(zhǔn)確率。

X線檢查對(duì)微鈣化顯示佳，但在致密型和腺體為主型乳腺中，常受周圍腺體的重疊干擾。超聲視野范圍小，聲場(chǎng)隨距離增加逐漸衰減，且受聲窗限制和操作者影響，對(duì)較大或乳腺深部腫瘤顯示不佳。CT檢查可克服前兩者的某些缺陷，對(duì)腫瘤邊界顯示更清楚可靠，且本組CT圖像所示邊界與病理所見(jiàn)基本一致?；旌闲宛ひ喊┑腃T值比單純型黏液癌高，由于豐富的間質(zhì)成分中微血管生長(zhǎng)，且新生血管受蛋白酶、膠原酶激活導(dǎo)致毛細(xì)血管基膜破壞，局部血管通透性增加，因此增強(qiáng)掃描腫瘤灌注增加，表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)[13]。同時(shí)，混合型黏液癌的內(nèi)部為非均質(zhì)成分，故強(qiáng)化不均勻。

單純型黏液癌影像表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊時(shí)，有時(shí)與良性病變鑒別困難，但腫塊生長(zhǎng)較快，可伴微分葉或部分邊界不規(guī)則，常提示惡性可能?；旌闲宛ひ喊┰谟跋駥W(xué)檢查中常表現(xiàn)出一些典型惡性征象，在與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或浸潤(rùn)性小葉癌鑒別時(shí)，鈣化及毛刺沒(méi)有后者常見(jiàn)，星芒狀、蟹足樣改變也少見(jiàn)。而在黏液癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)高度提示混合型黏液癌[14]。

本組研究的局限性在于僅3例患者行乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)掃描，未做MRI的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比分析，需增加病例數(shù)量以進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

黏液癌的部位與其他腫瘤類型、單純型與混合型黏液癌的臨床表現(xiàn)和腫瘤大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與混合型黏液癌相比，單純型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，分期低。單純型和混合型黏液癌因病理學(xué)基礎(chǔ)不同而影像學(xué)特征不同，前者最常見(jiàn)為邊界清楚的腫塊，而邊緣不規(guī)則實(shí)性占位多為混合型黏液癌的特點(diǎn)。此外，X線、超聲和CT對(duì)病灶的檢出各有優(yōu)劣，需提高臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)，選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。

[1]KOMAKI K, SAKAMOTOG, SUGANO H, et al.Mucinous carcinoma of the breast in Japan.A prognostic analysis based on morphologic features [J].Cancer, 1988,61(5): 989-996.

[2]DI SAVERIO S, GUTIERREZ J, AVISAR E.A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma [J].Breast Cancer Res Treat, 2008, 111(3): 541-547.

[3]HARTMANN W H, OZZELLO L, SOBIN L H, et al.Histological typing of breast tumours [M].2th ed.Geneva:World Health Organization, 1981: 19-20.

[4]WORLD HEALTH ORGANIZATION.Histological typing of breast tumors[J].Tumori,1982,68(3):181-198.

[5]D’ORSI C J, KOPANS D B.Mammographic features analysis [J].Semin Roentgenol, 1993，28(3): 204-230.

[6]TOIKKANEN S, KUJARI H.Pure and mixed mucinous carcinomas of the breast: a clinicopathologic analysis of 61 cases with long term follow-up [J].Hum Pathol, 1989,20(8): 758-764.

[7]ANAN K, MITSUYAMAS, TAMAE K,etal.Pathological features of mucinous carcinoma of the breast are favourable for breast-conserving therapy [J].Eur J Surg Oncol, 2001, 27(5): 459-463.

[8]MATSUDA M, YOSHIMOTO M, IWASE T, et al.Mammographic and clinicopathological features of mucinous carcinoma of the breast [J].Breast Cancer, 2000,7(1): 65-70.

[9]CONANT E F, DILLON R L, PALAZZO J, et al.Imaging findings in mucin-containing carcinomas of the breast: correlation with pathologic features [J].Am J Roentgenol, 1994, 163(4): 821-824.

[10]AVISAR E, KHAN M A, AXELROD D, et al.Pure mucinous carcinoma of the breast: a clinicopathologic correlation study[J].Ann Surg Oncol,1998, 5(5):447-451.

[11]史秀珍, 楊奉常, 趙善生, 等.乳腺黏液癌的鉬靶X線表現(xiàn) [J].腫瘤預(yù)防與治療, 2009, 22(4): 403-404.

[12]LAM W W, CHU W C, TSE G M, et al.Sonographic appearance of mucinous carcinoma of the breast [J].Am J Roentgenol, 2004, 182(4): 1069-1074.

[13]PASSE T J, BLUMKE D A, SIEGELMAN S S.Tumor angiogenesis: tutorial on implications for imaging [J].Radiology, 1997, 203(3): 593-600.

[14]PARAMO J C, WILSON C, VELARDE D, et al.Pure mucinous carcinoma of the breast: is axillary staging necessary?[J].Ann Surg Oncol, 2002, 9(2): 161-164.