郝偉華 張紅陳繁禮 吳 敏

(浙江蕭山醫(yī)院,浙江 杭州 311200)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚病,常發(fā)生于老年人和免疫功能低下者。本院自1995～2010年共收治尿毒癥透析患者285例,其中18例并發(fā)帶狀皰疹,現(xiàn)對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院尿毒癥透析患者285例,其中血液透析237例,血液透析方案每周3次128例,每周2次109例,腹膜透析48例。285例中18例并發(fā)帶狀皰疹,男10例,女8例,年齡55～79歲,平均(68.7±12.6)歲,腹膜透析患者6例,血液透析患者12例,透析齡2個月～10年。原發(fā)?。郝阅I炎7例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病4例、多發(fā)性骨髓瘤1例,多囊腎1例。發(fā)病時無免疫抑制劑應(yīng)用。帶狀皰疹的發(fā)病部位：肋間神經(jīng)5例(27.78%),頸后神經(jīng)4例(22.22%),三叉神經(jīng)3例(16.67%),下肢2例(11.11%),臀部1例(5.56%)。伴疼痛18例(100%)。

1.2 方法 全部病例分為血液透析組及腹膜透析組,對照兩組帶狀皰疹發(fā)病率。血液透析組按照透析方案分為每周3次透析組及每周2次透析組,對照兩組帶狀皰疹發(fā)病率。對比帶狀皰疹患者與當(dāng)前本院尿毒癥透析患者的白蛋白水平,探討營養(yǎng)水平及透析頻率對尿毒癥患者帶狀皰疹的發(fā)病率的影響,分析帶狀皰疹預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn),兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)與危險因素 尿毒癥維持性透析并發(fā)帶狀皰疹患者數(shù)占本院尿毒癥透析患者總數(shù)的6.32%。18例中血液透析患者12例,占本院血液透析總?cè)藬?shù)的5.06%;腹膜透析患者發(fā)病6例,占本院腹膜透析總?cè)藬?shù)的12.5%,腹膜透析患者帶狀皰疹發(fā)病率明顯高于血液透析患者(P＜0.05)。12例血液透析患者中透析方案為每周2次9例,在每周2次透析患者109例中占8.26%,每周3次3例,在每周3次透析患者128例中占2.34%。兩個透析方案帶狀皰疹發(fā)病率存在顯著性差異(P＜0.05),每周2次透析方案帶狀皰疹發(fā)病率高于每周3次透析方案組。18例發(fā)病當(dāng)時血漿白蛋白水平＜35g/L者有16例,血漿白蛋白平均水平為(32.23±2.93)g/L,與本院當(dāng)前尿毒癥維持性血透患者(n=89)平均血漿白蛋白水平(38.63±4.71)g/L 相比,有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 18例中14例皮疹相對較輕,皮損局部予3%阿昔洛韋軟膏或爐甘石洗劑外用后帶狀皰疹結(jié)痂痊愈,帶狀皰疹從發(fā)病至痊愈平均病程(8.7±4.3)天：1例出現(xiàn)皮疹擴(kuò)散,予靜脈應(yīng)用阿昔洛韋及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,4周后痊愈;3例并發(fā)帶狀皰疹性腦炎,均為腹膜透析患者,于皮膚帶狀皰疹發(fā)病后3～7 天出現(xiàn)昏迷,顱腦CT 排除腦血管病變,腦脊液檢查示壓力偏高,蛋白及細(xì)胞數(shù)輕度升高,以單核細(xì)胞為主。3例均給予阿昔洛韋抗病毒、營養(yǎng)支持治療,加強(qiáng)透析超濾抗腦水腫治療后,其中1例昏迷3周后死于室顫、心跳驟停,另2例于昏迷20 余天后神志轉(zhuǎn)清醒,帶狀皰疹腦炎痊愈,無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥出現(xiàn),但隨后其中1例1個月后死于肺部感染,另1例5個月后死于全身營養(yǎng)不良、循環(huán)衰竭。全部18例至今存活2例,16例死亡患者自帶狀皰疹發(fā)病至死亡歷時1～7個月,平均(3.26±1.87)個月。直接死亡原因：嚴(yán)重感染5例,心律失常3例,營養(yǎng)不良3例,腦卒中3例、心衰2例。

表1 各組帶狀皰疹發(fā)病率及血白蛋白的比較

表2 帶狀皰疹組與本院當(dāng)前尿毒癥血透組血白蛋白比較

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚病,當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時容易誘發(fā)。尿毒癥患者因毒素潴留,透析膜激活補(bǔ)體、鐵負(fù)荷過多、營養(yǎng)不良等多重因素的作用[1],普遍存在免疫功能低下,機(jī)體免疫功能紊亂,其細(xì)胞免疫及體液免疫功能明顯受損,在這種情況下,機(jī)體容易遭受各種細(xì)菌或者病毒的侵襲。Chidiac 等[2]報(bào)道普通人群急性帶狀皰疹的發(fā)病率為1.4‰～4.8‰,本院尿毒癥透析患者帶狀皰疹的發(fā)病率6.32%,遠(yuǎn)高于普通人群。同時,因尿毒癥維持性透析患者多并發(fā)無尿、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,藥物代謝不同于其他人群,使得病情相對復(fù)雜,治療難度增加。胡玉清等[3]曾對照腎臟病及非腎臟病并發(fā)帶狀皰疹病例發(fā)現(xiàn),腎臟病患者并發(fā)帶狀皰疹結(jié)痂較晚,病程周期長,住院時間延長。本院18例中1例出現(xiàn)帶狀皰疹播散,面積擴(kuò)大,病程長達(dá)1個月后痊愈。有3例并發(fā)帶狀皰疹性腦炎,昏迷為神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn),其中1例波及呼吸中樞,呼吸肌麻痹,需呼吸機(jī)支持治療。最終死于心律失常。帶狀皰疹病情相對較重,合并重癥患者比例高。

透析患者蛋白質(zhì)攝入不足,營養(yǎng)物質(zhì)如：氨基酸、小分子蛋白質(zhì)、維生素以及微量無素的透析缺失亦加重營養(yǎng)不良,引起免疫系統(tǒng)受損。當(dāng)達(dá)到中重度營養(yǎng)不良狀態(tài)下,則淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率降低,OKT+3減少、OKT+4 減少且活性降低,OKT+8 數(shù)值增加,功能增強(qiáng),自然殺傷細(xì)胞活性降低,從而誘發(fā)潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒活動并且發(fā)病。18例并發(fā)帶狀皰疹發(fā)病當(dāng)時血漿白蛋白平均水平為(32.23±2.93)g/L,與本院當(dāng)前尿毒癥維持性血透患者平均血漿白蛋白水平(38.63±4.71)g/L 相比,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示營養(yǎng)不良是尿毒癥患者并發(fā)帶狀皰疹的重要因素。對照不同的透析方案組之間的帶狀皰疹發(fā)病率發(fā)現(xiàn),每周2次血液透析組帶狀皰疹發(fā)病率(8.26%)高于每周3次血液透析組(2.34%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所以充分透析可以降低尿毒癥透析患者帶狀皰疹的發(fā)生率,同時因尿毒癥維持性透析患者多無尿或少尿,藥物排泄障礙,充分透析還可以為尿毒癥帶狀皰疹發(fā)病后的治療提供用藥基礎(chǔ)。通過血液透析組與腹膜透析組發(fā)病率比較發(fā)現(xiàn),腹膜透析組并發(fā)帶狀皰疹的發(fā)病率高于血液透析組。進(jìn)一步對照發(fā)現(xiàn)血液透析組與腹膜透析組血白蛋白比較存在差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該結(jié)果與國內(nèi)研究血液透析與腹膜透析相比營養(yǎng)狀況無明顯差異[5]結(jié)果相悖,考慮與本院腹膜透析總體質(zhì)量欠佳有關(guān)。本院腹膜透析組帶狀皰疹發(fā)病率高于血液透析組可能與腹膜透析組營養(yǎng)狀態(tài)差有關(guān)。

總結(jié)預(yù)后,18例中有17例帶狀皰疹痊愈,但是至今存活患者僅2例,發(fā)病后1年內(nèi)死亡率高達(dá)88.89%,帶狀皰疹發(fā)病至死亡歷時1～7個月,平均(3.26±1.87)個月。16例直接死亡原因：嚴(yán)重感染5例,心律失常3例,營養(yǎng)不良3例,腦卒中3例、心衰2例,均非帶狀皰疹的直接損害,其死亡原因無異于其他尿毒癥透析人群[4],透析不充分、炎癥及營養(yǎng)不良是維持性透析患者的獨(dú)立危險因素[5]。因帶狀皰疹發(fā)病患者多存在透析不充分、營養(yǎng)不良,所以帶狀皰疹發(fā)病間接提示尿毒癥患者的預(yù)后不良。

綜上所述,尿毒癥維持性透析患者是帶狀皰疹的高危人群,帶狀皰疹的出現(xiàn)提示尿毒癥透析患者預(yù)后不良,而最直接的影響生存預(yù)后的原因還在于透析充分性及營養(yǎng)狀況。所以透析患者在充分透析的同時,要注重營養(yǎng)狀況的改善,從而改善預(yù)后,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高尿毒癥透析患者的長期生存率。

[1]王海燕.腎臟病學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1897

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[3]胡玉清,梁萌,許樹根,等.腎臟病并發(fā)帶狀皰疹發(fā)病特點(diǎn)的臨床研究.臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(1)：33

[5]包醛芳,郝靜,朱楠,等.老年血液透析與腹膜透析患者生存質(zhì)量的比較及相關(guān)因素探討.中國血液凈化,2009,8(9)：477