張 杰 許 瀏 趙風(fēng)慶 鐘征翔

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

惡性阻塞性黃疸(malignant biliary obstructivejaundice,MBOJ)多由壺腹部周圍腫瘤、膽道腫瘤及肝癌等對肝膽管的壓迫引起。目前最為有效的治療措施是早期診斷并行根治性手術(shù)切除術(shù),但多數(shù)患者被確診時(shí)往往已屬晚期,而喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。內(nèi)窺鏡下膽道內(nèi)支架置入內(nèi)引流術(shù)可以快速有效地緩解這類患者的黃疸癥狀,改善其生活質(zhì)量,延長生存時(shí)間,為其他輔助治療提供更多的機(jī)會(huì)。選擇本院收治的MBOJ 患者36例,其中25例通過十二指腸鏡放置膽道支架,取得滿意治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年3月～2011年2月收治的部分MBOJ 患者36例,男23例,女13例。其中采用內(nèi)鏡下膽道塑料或金屬支架置入治療25例(支架組)。開腹手術(shù)引流11例(手術(shù)組)。支架組與手術(shù)組性別、年齡、病因、阻塞平面比較見表1。

1.2 膽道支架放置方法 經(jīng)十二指腸乳頭插管成功后,配合使用切開刀、造影導(dǎo)管、球囊將導(dǎo)絲越過狹窄段至上方肝內(nèi)膽管后,抽盡膽汁后造影(肝門部狹窄先空氣造影,選擇合適的引流膽管后留置導(dǎo)絲,需放置多根支架時(shí)再次超選合適的引流膽管),根據(jù)情況決定是否用擴(kuò)張管行狹窄段擴(kuò)張,然后選用塑料或金屬支架引流(單根或多根支架)。肝門部常規(guī)放置塑料支架,膽管中下段根據(jù)病情或患者選擇放置塑料或金屬支架。

1.3 手術(shù)引流方法 所有手術(shù)引流患者均為剖腹探查證實(shí)不能行根治性手術(shù)或者不同意行PTCD 或經(jīng)十二指腸膽道支架治療患者,根據(jù)梗阻部位不同,行膽管空腸“Roux-en-Y”吻合內(nèi)引流及“T”型管外引流術(shù)。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 血清膽紅素檢查以術(shù)前1～3 天最后一次檢查及術(shù)后3～28 天(平均術(shù)后12 天)最后一次檢查證實(shí)膽紅素較術(shù)前下降50%為準(zhǔn);并對兩組術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)間進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用χ2和均值獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

支架組25例中金屬支架11例,塑料支架14例,其中放1個(gè)支架8例,2個(gè)及以上支架6例。術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥3例(12.0 %),胰腺炎1例(4.0 %),膽道感染3例(12.0 %)。手術(shù)引流組無手術(shù)死亡病例,行高位膽管空腸吻合2例,肝總管或膽總管空腸吻合6例,膽管外引流2例。術(shù)后發(fā)生膽道感染1例(9.1%),切口感染1例(9.1%),膽汁漏1例(9.1%)。兩組治療結(jié)果比較詳見表2。

表2 支架組與手術(shù)組治療結(jié)果比較(±s)

表2 支架組與手術(shù)組治療結(jié)果比較(±s)

與手術(shù)組比較*P＜0.05

3 討論

惡性阻塞性黃疸患者由于膽汁淤積,膽道內(nèi)高壓使肝細(xì)胞腫脹、功能受損,膽汁停止分泌;膽汁淤積導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低,腸道細(xì)菌移位,引起營養(yǎng)不良、代謝障礙,增加患者對內(nèi)毒素血癥的易感性。膽鹽在腎小管、心肌和胃腸道黏膜下沉積,易引起腎衰、心功能不全、凝血功能障礙、胃腸道應(yīng)激性潰瘍、免疫功能低下等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。晚期惡性阻塞性黃疸患者通過合適的引流都可以緩解癥狀,改善生存質(zhì)量,延長生存時(shí)間[2],臨床常用引流方法包括內(nèi)鏡下放置鼻膽管、PTCD、內(nèi)鏡下放置膽道支架及手術(shù)引流。鼻膽管與PTCD 均為外引流,由于導(dǎo)管影響生活質(zhì)量,且膽汁丟失帶來電解質(zhì)紊亂并影響消化功能。手術(shù)引流一直是傳統(tǒng)治療惡性阻黃的有效手段,但對深度黃疸患者即使簡單的內(nèi)引流手術(shù)也會(huì)有很大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命。

阻塞性黃疸患者免疫力低下,內(nèi)鏡下膽道支架術(shù)后常見并發(fā)癥是膽道感染、膿毒血癥,故術(shù)中的處理對于預(yù)防術(shù)后膽道感染非常重要,作者的體會(huì)是：造影前盡可能抽盡淤滯的膽汁,采用低壓稀釋并加入抗生素的造影劑避免膽道內(nèi)高壓,導(dǎo)絲導(dǎo)管未越過狹窄段時(shí)不輕易行造影劑造影,肝門部梗阻者必要時(shí)先用空氣造影了解狹窄段上方膽管。在臨床工作中曾遇到置入金屬支架后,腫瘤壞死物質(zhì)、血凝塊堵塞遠(yuǎn)端膽管引起術(shù)后高熱,故對于置入金屬支架者,常規(guī)留置鼻膽管引流2～3 天更為安全,尤其是支架置于乳頭內(nèi)者。對于高淀粉血癥無需特殊處理。

隨著對疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和CT、血管成像技術(shù)及磁共振膽道成像等檢查技術(shù)日趨成熟,目前術(shù)前已能夠精確提供MBOJ 患者的膽道系統(tǒng)的解剖情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤與大血管關(guān)系,外科醫(yī)師術(shù)前能準(zhǔn)確判斷病變定位及腫瘤的可切除性,故絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者術(shù)前已經(jīng)基本確定手術(shù)切除的可能性[3-4]。本組結(jié)果顯示,25例膽道支架取得了與手術(shù)內(nèi)引流同樣的減黃效果,由于是微創(chuàng),減輕了患者的痛苦、減少了住院時(shí)間,并發(fā)癥并未增加。對于不能手術(shù)治療的惡性阻塞性黃疸患者,膽道支架可為治療的首選。當(dāng)然,對于高位惡性膽道梗阻因手術(shù)切除率低,患者易于接受,對于低位惡性膽道梗阻選擇膽道支架應(yīng)慎重,必須綜合患者的所有檢查結(jié)果,由外科、放射科及內(nèi)鏡醫(yī)師共同討論判定是否將內(nèi)鏡支架置入作為首選治療方法。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到,行膽道支架引流所能解決的僅僅是膽汁引流問題,并未涉及惡性腫瘤本身的治療,隨著時(shí)間的延長,腫瘤的發(fā)展,黃疸消退變地緩慢或反復(fù),肝功能損害重新加重,因此應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇有條件的患者進(jìn)行原發(fā)灶的輔助治療,可使此類患者的療效更進(jìn)一步。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽道引流術(shù)后可結(jié)合肝動(dòng)脈插管灌注栓塞化療或局部內(nèi)、外放射治療,在一定程度上可抑制局部腫瘤的生長,延長支架通暢時(shí)間,進(jìn)一步延長患者的帶瘤生存期或?yàn)槎诟涡允中g(shù)切除提供機(jī)會(huì)[5]。

[1]董家鴻,曾永毅.阻塞性黃疸減黃研究熱點(diǎn)與難點(diǎn).中國實(shí)用外科雜志,2007,10(27)：768

[2]李海洋,孫誠誼,潘耀振,等.不同途徑膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸42例回顧分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(4)：300

[3]李海民,竇科峰,周景師,等.惡性梗阻性黃疸影像學(xué)診斷的比較分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,9(5)：342

[4]秦孝軍,賈廣志,尹華.PTC 與MRCP 對惡性梗阻性黃疸的診斷及指導(dǎo)治療價(jià)值的對比研究.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(3)：214

[5]刁同進(jìn),高百春,蔡宏劍,等.惡性梗阻性黃疸臨床分析153例.世界華人消化雜志,2009,17(5)：1575